王穎男，于學(xué)平

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040)

于學(xué)平教授從事針灸臨床工作30年，學(xué)識(shí)淵博，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，不僅精究經(jīng)典，古為今用，而且注重臨床，善于觀察，不斷總結(jié)，勇于創(chuàng)新，對(duì)中風(fēng)病治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了許多獨(dú)到見解及治療方法，療效卓著。筆者隨師學(xué)習(xí)期間，受益匪淺，現(xiàn)將于老師針灸治療中風(fēng)病的診療特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 把握時(shí)機(jī)、注重痙攣防治

中風(fēng)主要指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦梗塞、腦出血，大約70% ～80%病人遺留偏癱、失語(yǔ)等殘疾，針灸治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，盡管多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诮槿脶樉闹委?，但在時(shí)間點(diǎn)的劃分方面，標(biāo)準(zhǔn)不一，多是從急性期、恢復(fù)期、后遺癥期等長(zhǎng)病程劃分。于老師經(jīng)過(guò)大量的臨床病例觀察，首次提出了急性腦梗塞應(yīng)在發(fā)病7天內(nèi)介入針刺治療的觀點(diǎn)[1]，認(rèn)為發(fā)病7天內(nèi)針刺干預(yù)的療效明顯優(yōu)于14天后針刺干預(yù)的療效。

中風(fēng)偏癱早期為弛緩性癱，2～3周后，肌張力開始增高，多轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱，表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直的異常運(yùn)動(dòng)模式。因此，針刺治療偏癱首先要分清是弛緩期，還是痙攣期。在弛緩期要注重防攣，痙攣期要注重治攣。因?yàn)橹酗L(fēng)偏癱的恢復(fù)過(guò)程遵循Brunnstrom分級(jí)，即弛緩、痙攣、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、部分分離運(yùn)動(dòng)及分離運(yùn)動(dòng)等過(guò)程。盡管因腦損傷的程度不同，恢復(fù)可能停留在不同階段。但多數(shù)病人經(jīng)歷弛緩期后，無(wú)論干預(yù)與否，自然向痙攣及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)階段轉(zhuǎn)化，并有可能停留在此期而成為后遺癥，即痙攣期，此階段病人已經(jīng)有一定的肌力，如上肢能屈肘抬臂，下肢能抬離床面，但不能伸肘、伸腕、伸指，無(wú)法完成上肢的正常功能，下肢行走呈畫圈姿勢(shì)。因此，于老師在針刺治療中重視痙攣的防治，強(qiáng)調(diào)“弛緩期防攣，痙攣期治攣”是中風(fēng)針刺治療的關(guān)鍵。

弛緩期防攣，主要從穴位選擇與針刺刺激量?jī)煞矫嫒胧?。傳統(tǒng)的針刺方法是依據(jù)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，以取手足三陽(yáng)經(jīng)穴為主，重在陽(yáng)明經(jīng)，這一取穴原則適合于弛緩期開始階段，并可以重捻轉(zhuǎn)與提插，加大刺激量。但當(dāng)弛緩期向痙攣期過(guò)渡階段，臨床中發(fā)現(xiàn)針刺下肢陽(yáng)明經(jīng)穴，尤其是解溪、下巨虛、上巨虛、足三里時(shí)，引發(fā)肌肉痙攣而使足踝及大腳趾不停地背屈與跖屈交替，留在上述穴位內(nèi)的毫針不停地?fù)u擺，針體在穴內(nèi)彎曲，病人感到劇烈疼痛，表明將要進(jìn)入痙攣期，必須注意防止痙攣，盡量延緩痙攣期的到來(lái)，以便有足夠時(shí)間恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)。此時(shí)不宜長(zhǎng)時(shí)間針刺陽(yáng)明經(jīng)，應(yīng)與少陽(yáng)經(jīng)或太陽(yáng)經(jīng)穴交替使用，同時(shí)針刺應(yīng)輕捻轉(zhuǎn)與提插，給予適當(dāng)?shù)拇碳ち俊?/p>

痙攣期治攣，根據(jù)痙攣的部位不同，分為3種不同的針刺方法。①針對(duì)上肢痙攣狀態(tài)，經(jīng)過(guò)多年的臨床摸索，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中的經(jīng)筋理論，創(chuàng)立了獨(dú)特的經(jīng)筋刺法[2]:以腧穴為標(biāo)志，并在腧穴處或穴旁進(jìn)針，刺向手三陰經(jīng)筋。取穴:患側(cè)魚際、經(jīng)渠、大陵、尺澤、曲澤、通里。操作:手太陰經(jīng)筋:魚際穴直刺，刺入拇短屈肌腱中;經(jīng)渠穴尺側(cè)進(jìn)針，向尺側(cè)斜刺入橈側(cè)腕屈肌腱。手厥陰經(jīng)筋:大陵穴稍向尺側(cè)直刺，刺入指深屈肌腱中;尺澤穴向尺側(cè)斜刺，刺入肱二頭肌腱;曲澤穴向橈側(cè)斜刺，刺入肱二頭肌腱。手少陰經(jīng)筋:通里穴向尺側(cè)斜刺，刺入尺側(cè)腕屈肌。得氣后施捻轉(zhuǎn)瀉法。這一療法是依據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的經(jīng)筋理論提出的，認(rèn)為中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)屬于病在經(jīng)筋。經(jīng)筋，是十二經(jīng)脈連屬于筋肉的體系，有賴于經(jīng)絡(luò)氣血的濡養(yǎng)，并受十二經(jīng)脈的調(diào)節(jié)，其功能是約束骨骼，控制肢體屈伸運(yùn)動(dòng)。中風(fēng)后痙攣病機(jī)分為虛實(shí)兩大類:虛證為肝腎陰虛、筋脈失養(yǎng);實(shí)證為風(fēng)痰阻絡(luò)、筋失濡養(yǎng)。最終因經(jīng)筋失于濡養(yǎng)而拘攣，導(dǎo)致肢體屈伸不利。針刺能疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血暢通，經(jīng)筋得養(yǎng)，痙攣緩解。②針對(duì)下肢痙攣狀態(tài)，提出少取陽(yáng)明經(jīng)穴，而以足太陽(yáng)經(jīng)穴(委中、承山、昆侖)為主的治療理念，取得良好的療效。下肢痙攣狀態(tài)是下肢前內(nèi)側(cè)肌肉(伸肌為主)拘急痙攣、下肢后外側(cè)(屈肌為主)則相對(duì)弛緩的陰急陽(yáng)緩狀態(tài)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于陰陽(yáng)蹺脈脈氣失調(diào)所致，正如《難經(jīng)·二十九難》中言:“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急”。陰蹺出于足少陰經(jīng)之照海穴;陽(yáng)蹺出于足太陽(yáng)經(jīng)之申脈穴，兩者均上行合于目?jī)?nèi)眥之睛明穴，睛明穴為足太陽(yáng)經(jīng)穴，通過(guò)足太陽(yáng)經(jīng)而通于腦。因此，足太陽(yáng)經(jīng)與陰陽(yáng)蹺脈，在經(jīng)脈結(jié)構(gòu)上緊密相連;在經(jīng)氣輸注上融會(huì)貫通。通過(guò)針刺足太陽(yáng)經(jīng)穴，能夠調(diào)整陰陽(yáng)蹺脈之經(jīng)氣，使兩脈之經(jīng)氣平衡，氣血暢通，筋肌得以濡養(yǎng)，則痙攣緩解。按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，針刺下肢足陽(yáng)明經(jīng)腧穴可能容易興奮到下肢伸肌，使痙攣加重;而針刺足太陽(yáng)經(jīng)穴可能有助于興奮屈肌、拮抗伸肌的張力，使痙攣緩解。③針對(duì)下肢痙攣導(dǎo)致足內(nèi)翻者，可配合腎與膀胱經(jīng)穴(跗陽(yáng)與交信、昆侖與太溪、申脈與照海)對(duì)刺法[3]，即從跗陽(yáng)開始，跗陽(yáng)向下斜刺進(jìn)針，刺向交信穴;交信穴向上斜刺進(jìn)針，刺向跗陽(yáng)穴;昆侖穴直刺進(jìn)針，刺向太溪穴，太溪穴直刺進(jìn)針，刺向昆侖穴;申脈穴直刺進(jìn)針，刺向照海穴，照海穴直刺進(jìn)針，刺向申脈穴。采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法。每對(duì)穴為腎與膀胱經(jīng)表里相配，并且均與蹺脈相關(guān)。蹺脈出于腎與膀胱經(jīng)，跗陽(yáng)與交信分別為陽(yáng)蹺與陰蹺脈之郄穴;申脈與照海均為八脈交會(huì)穴，分別通向陽(yáng)蹺與陰蹺脈。因此通過(guò)這種對(duì)刺治療，旨在調(diào)整陰陽(yáng)平衡，疏通蹺脈之經(jīng)氣，使痙攣緩解。

2 針灸適量，得氣因人而異

于老師治療中風(fēng)，在手法方面強(qiáng)調(diào)“針灸適量，得氣因人而異”的操作原則。因?yàn)橹酗L(fēng)病人多為中老年人，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，并且其恢復(fù)時(shí)間往往需要數(shù)月，若針刺刺激量過(guò)大，不僅療效并無(wú)明顯提高，同時(shí)易傷正氣，如同“拔苗助長(zhǎng)”。

如何行針才能有效，針灸治病，自古認(rèn)為“氣至而有效”，即強(qiáng)調(diào)針灸“得氣”是取得良好療效的關(guān)鍵?！暗脷狻奔床∪擞兴崧槊浿馗校虬橛邢蚰骋环较騻鲗?dǎo);醫(yī)者手下有沉澀緊的感覺。但這種“得氣”的程度應(yīng)該是什么標(biāo)準(zhǔn)?醫(yī)者應(yīng)給予多大的刺激量?一直是針灸學(xué)者們?cè)谔剿鞯膯?wèn)題。李志道[4]、黃曉卿[5]提出得氣并非都如上所述，得氣有顯性得氣與隱性得氣之別。上述“得氣”即指顯性得氣，隱性得氣是指病人針刺局部無(wú)明顯感覺。要想使針灸起效，并非針下必須有酸麻脹重的顯性得氣，隱性得氣同樣有效。于老師也一直主張針感并非越強(qiáng)越好，針感的強(qiáng)弱與臨床療效并不是都呈正相關(guān)。必須因人而異，才能取得良好的療效。所謂因人而異包括兩個(gè)方面:患者的體質(zhì)與患者病情。體質(zhì)主要指患者的神經(jīng)類型和對(duì)針灸刺激的敏感程度，候書偉[6]將人分為6種體質(zhì)，按敏感程度由強(qiáng)到弱依次為異敏型、超敏性、常敏型、正常型、遲鈍型、超遲鈍型。病情主要指病程、病人的意識(shí)狀態(tài)、癱瘓的程度與類型等。于老師認(rèn)為對(duì)于敏感型病人，針灸刺激量宜小，取穴宜少，多采用隱性得氣。因?yàn)榻邮茚樉闹委熓侨〉茂熜У那疤?，針灸水平再高，患者不能接受，就無(wú)法產(chǎn)生療效，并且很多中風(fēng)病人合并高血壓、冠心病，過(guò)強(qiáng)的刺激容易加重其病情。對(duì)于病程短、神志昏蒙、癱瘓重、弛緩性癱者，針灸刺激量宜大;相反，對(duì)于病程長(zhǎng)、神志清晰、癱瘓較輕、痙攣性癱者，針灸刺激量宜小。認(rèn)為針灸刺激量應(yīng)遵循“寧小勿大”原則，主張“久留針候氣”，留針時(shí)間50～60 min，通過(guò)針灸效應(yīng)的累積而獲效。此外，針灸的刺激量與穴位也有一定關(guān)系，一些神經(jīng)干所過(guò)之處的穴位，如外關(guān)、內(nèi)關(guān)、足三里、昆侖、三陰交等穴，容易得氣過(guò)度，針后病人感覺肢體沉重或針感傳導(dǎo)路線上麻痛感持續(xù)不減。因此，針刺這些部位時(shí)針灸刺激量不宜過(guò)大。總之，針灸刺激應(yīng)適量，以患者感到相對(duì)“舒適”，并有療效為好。

3 小結(jié)

導(dǎo)師多年來(lái)潛心研究中風(fēng)病的針灸治療，在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，拓新思路，探索規(guī)律，針對(duì)中風(fēng)病的針灸介入時(shí)機(jī)、痙攣防治、腧穴選擇、手法操作等，形成了許多獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和治療經(jīng)驗(yàn)，收到了良好的臨床療效，豐富了中風(fēng)病的治療手段。

[1]于學(xué)平，尹繼芳，孫曉偉，等.不同介入時(shí)機(jī)對(duì)頭針治療急性腦梗死的影響[J].上海針灸雜志，2011，30(11):730 －732

[2]于學(xué)平，滕秀英，孟玉泉.經(jīng)筋刺法治療中風(fēng)上肢痙攣狀態(tài)臨床療效觀察[J].針灸臨床雜志，2004，20(4):20－22

[3]盧潔，于學(xué)平，于春林.腎與膀胱經(jīng)穴對(duì)刺法治療中風(fēng)后足內(nèi)翻的臨床療效觀察[J].黑龍江中醫(yī)藥，2011，40(6):47 －48

[4]陳波，趙雪，王麗，等.李志道教授針灸臨證心識(shí)[J].中國(guó)針灸，2011，31(7):635 －637

[5]黃曉卿.“得氣”現(xiàn)象與針效關(guān)系的初步觀察[J].中國(guó)針灸，1999，19(1):19 －21

[6]候書偉.論針灸治療量控制原則[J].中國(guó)針灸，2011，31(7):617－621