朱興琳

云南省宣威市人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南宣威 655400

近年來剖宮產(chǎn)后再次分娩率隨著剖宮產(chǎn)率的增加也隨之增加，而子宮破裂易發(fā)生于疤痕子宮再次分娩時，危及生命；因此，對疤痕子宮再次分娩時如何選擇分娩方式在臨床上存在一定的爭議。而傳統(tǒng)的處理方式是“一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”，本研究選取306例在我院行剖宮產(chǎn)后再次分娩產(chǎn)婦，回顧性分析了其分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月～2010年1月期間于本院剖宮產(chǎn)再次分娩孕婦306例，占本院同期分娩總數(shù)1.2%、剖宮產(chǎn)率6%，306例孕產(chǎn)婦年齡在17～44歲之間，平均年齡30.5歲，孕周在32～43周，再次妊娠時間1～12年，其中＞2年者192例，＜2年者59例，最短時間1年，最長12年，手術(shù)方式為子宮下段剖宮產(chǎn)。

1.2 前次剖宮產(chǎn)的指征

前次剖宮產(chǎn)指征分別是胎兒宮內(nèi)窘迫65例，頭盆不對稱53例和社會因素36例，胎膜早破26例，臍帶因素24例，羊水過少22例，臂位18例，前置胎盤15例，不明原因12例，妊娠高血壓10例，骨盆異常10例，雙胎5例，橫位4例，胎盤早剝3例。

1.3 剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩方式的選擇

產(chǎn)婦入院后常規(guī)做B超檢查，了解子宮下段情況，對子宮下段＞3.5[1]可行陰道試產(chǎn)，入院后仔細(xì)詢問前次剖宮產(chǎn)的指征，檢查骨盆情況，估計胎兒大小，子宮成熟情況以決定分娩方式。

1.4 陰道試產(chǎn)的指征

剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)指征。①前次剖宮產(chǎn)需要是子宮下段剖宮產(chǎn)，而且術(shù)口無撕裂傷，術(shù)后無感染及產(chǎn)后大流血；②僅有一次剖宮產(chǎn)史者；③無妊娠合并癥及并發(fā)癥；④本次分娩時，前次剖宮產(chǎn)指癥已不存在；⑤此次分娩無明顯頭盆不稱；⑥分娩前B超提示子宮下段前壁修復(fù)好，子宮疤痕厚度達(dá)0.4mm；⑦必須有手術(shù)、搶救、輸血的條件；⑧無胎位不正；⑨必須讓產(chǎn)婦及家屬充分了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的利弊。陰道試產(chǎn)禁忌證。①前次子宮切口為子宮體部剖宮產(chǎn)者或有其它子宮手術(shù)者，術(shù)后無發(fā)熱，晚期產(chǎn)后出血者；②本次分娩時前次剖宮產(chǎn)指證仍然存在；③有二次剖宮產(chǎn)者；④多胎、臂位、橫位者。

1.5 試產(chǎn)的過程及要求

在臨產(chǎn)后需要專人觀察守護，縮宮素可以謹(jǐn)慎合理地使用，并且隨時做好再次剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)子宮先兆或產(chǎn)程進(jìn)展不良以及胎兒出現(xiàn)異常等情況，則改行剖宮產(chǎn)；第二產(chǎn)程要禁止加腹壓，為縮短第二產(chǎn)程可行當(dāng)放寬陰道助產(chǎn)；產(chǎn)后要特別注意檢查子宮腔，特別是子宮下段疤痕處的情況。

2 結(jié)果

2.1 擇期剖宮產(chǎn)160例，再次剖宮產(chǎn)的指征分別為

55例產(chǎn)婦及家屬擔(dān)心子宮破裂要求結(jié)扎堅決要求剖宮產(chǎn)，上次剖宮產(chǎn)絕對手術(shù)指征21例，20例在產(chǎn)程啟動后因不能耐受疼痛堅決要求手術(shù)，臂位17例，2次以上疤痕子宮12例，臍帶因素8例，妊娠高血壓6例，子宮先兆破裂6例，急診入院6例，前置胎盤5例，胎兒宮內(nèi)窘迫5例，頭盆不稱4例，雙胎3例，橫位3例，胎盤早剝2例。

2.2 陰道試產(chǎn)

對自然進(jìn)入產(chǎn)程146例產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)，96例試產(chǎn)成功，成功率66.4%，對其中9例行陰道助產(chǎn)，分娩后1例檢查宮腔被發(fā)現(xiàn)子宮破裂，50例試產(chǎn)失敗，改行剖宮產(chǎn)，失敗者中，胎兒宮內(nèi)窘迫6例，產(chǎn)程進(jìn)展不良10例，先兆子宮破裂6例（其中3例術(shù)中證實不完全破裂）宮縮乏力8例，其中20例在產(chǎn)程啟動后不能忍受疼痛堅決要求手術(shù)。

3 討論

近年來隨著我國各級醫(yī)院的剖宮產(chǎn)年均不同程度的增高，有的醫(yī)院竟高達(dá)60%，但是并沒有使圍產(chǎn)兒的死亡率降低，而且因此引起的母嬰并發(fā)癥卻逐漸增加，如大流血后子宮切除，如何降低剖宮產(chǎn)率已引起各國產(chǎn)科專家的普遍重視[2]。由于近御來剖宮產(chǎn)的增高，產(chǎn)時產(chǎn)后的出血率比陰道分娩高1～2倍，同時剖宮產(chǎn)術(shù)中因出血原因的子宮切除率也高于陰道分娩，文獻(xiàn)報道我國剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩的成功率為35%～90%[3]，本組資料為66.4%，所以我們一定要拋棄一次剖宮產(chǎn)，終生剖宮產(chǎn)的傳統(tǒng)觀念。

剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩時應(yīng)提倡陰道分娩，但一定要嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證，在產(chǎn)程中安排專人管理，細(xì)心觀察，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展過程中的不良情況，及時發(fā)現(xiàn)子宮先兆破裂等。同時配有手術(shù)以及輸血搶救條件，這樣母嬰健康的危害性會大大降低。本組病例未發(fā)生顧及母嬰生命的情況。所以只要嚴(yán)格觀察產(chǎn)程、正確處理產(chǎn)程中的異常情況，疤痕子宮再次妊娠大部分是可以經(jīng)陰道分娩的。

[1]初幸子,李廣太.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的陰道分娩[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2000,16（6）:294.

[2]楊洪波,李昌.剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的探討[J].實用婦產(chǎn)科雜音,2004,20（5）：273.

[3]林國翅.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)科處理[J].實用產(chǎn)科雜志,1996,12（1）：22.