孫海微

遼寧省朝陽(yáng)市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧朝陽(yáng) 122000

胎兒脈絡(luò)叢囊腫（CPC）是產(chǎn)前超聲檢查常見(jiàn)的聲像學(xué)表現(xiàn)，但其在宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸及對(duì)胎兒預(yù)后的影響有待于探討，如何對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行合適的產(chǎn)前診斷，咨詢(xún)及處置是目前產(chǎn)科醫(yī)生面臨的問(wèn)題。該研究對(duì)2009年1月1日—12月31日1 161例超聲檢查診斷為胎兒脈絡(luò)叢囊腫的胎兒監(jiān)測(cè)情況以及妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析與探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院行產(chǎn)前超聲檢查的妊娠中晚期的患者1 161例，均為單胎孕婦，超聲發(fā)現(xiàn)胎兒脈絡(luò)叢囊腫30例，年齡22~34歲，平均（27.1±2.1）歲，孕次 1~4 次，平均（1.9±1.6）次，產(chǎn)次 1~3 次，孕齡12~32周的孕婦為研究對(duì)象。30例患者均建議行唐氏篩查，羊水穿刺或臍血穿刺，每隔2~4周復(fù)查1次超聲，觀(guān)察胎兒脈絡(luò)叢囊腫的變化情況以及其他部位畸形的變化情況，直至妊娠中期引產(chǎn)或者妊娠足月正常生產(chǎn)。1例患者合并胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張，胎兒又行MRI檢查，再次確診為胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張，對(duì)出生后患兒進(jìn)行體格檢查并定期隨訪(fǎng)以了解對(duì)患兒語(yǔ)言，動(dòng)作，聽(tīng)力以及智力等方面有無(wú)影響。

1.2 方法

①超聲儀器：超聲顯像儀，探頭頻率3.5 MHz。②檢查方法：孕婦取仰臥位，將探頭置于孕婦腹部掃描。常規(guī)對(duì)胎兒進(jìn)行全身各系統(tǒng)檢查，測(cè)量胎兒雙頂徑，頭圍，腹圍，股骨長(zhǎng)，羊水指數(shù)，羊水深度，并測(cè)量胎兒臍動(dòng)脈血流。觀(guān)察胎兒顱腦結(jié)構(gòu)，在丘腦水平橫切面即顯示透明隔，丘腦，第三腦室，側(cè)腦室以及脈絡(luò)叢，此切面平行上移獲得側(cè)腦室水平橫切面，顯示側(cè)腦室后角的內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁，以及采用脈絡(luò)叢球部后緣測(cè)量側(cè)腦室寬度。③分組以及判斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒首次超聲檢查顯示胎兒腦室內(nèi)脈絡(luò)叢囊腫直徑大于2.0 cm并且不合并超聲可見(jiàn)的其他畸形，即診斷為孤立性胎兒脈絡(luò)叢囊腫；超聲檢查合并有其他畸形或者胎兒合并有染色體異常者，即診斷為復(fù)雜性胎兒脈絡(luò)叢囊腫。30例患者中按以上標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，其中26例為孤立性胎兒脈絡(luò)叢囊腫，4例為復(fù)雜性胎兒脈絡(luò)叢囊腫。④孕期定期復(fù)查超聲，染色體核型分析，密切觀(guān)察脈絡(luò)叢囊腫的變化情況并及時(shí)處置，產(chǎn)后嚴(yán)密隨訪(fǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS10.0軟件處理,比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

單純性胎兒脈絡(luò)叢囊腫的臨床特點(diǎn)：首次發(fā)現(xiàn)胎兒脈絡(luò)叢囊腫的時(shí)間：最早孕周為13+1周，最晚孕周為26+4周，平均孕周為（18.5±2.4）周。30例此類(lèi)患者中單側(cè)腦室多個(gè)囊腫者為9例，雙側(cè)腦室多個(gè)囊腫者為21例，囊腫最大者直徑范圍為2.9 cm×2.6 cm，最小者為2.0 cm×2.0 cm。

復(fù)雜性胎兒脈絡(luò)叢囊腫合并其他部位異常以及囊腫未消失情況的臨床表現(xiàn)：1例患者超聲復(fù)查脈絡(luò)叢囊腫變大，染色體核型分析為21-三體；2例患者合并其他異常，其中一例患者為單臍動(dòng)脈，另一例患者為心臟室間隔缺損，這兩例患者行染色體核型分析均為18-三體；以上三例患者均給予妊娠中期引產(chǎn)。1例患者合并胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張（10 cm），胎兒又行MRI檢查，再次確診為側(cè)腦室擴(kuò)張，曾多次復(fù)查超聲未發(fā)現(xiàn)合并其他部位異常，側(cè)腦室寬度變化穩(wěn)定，無(wú)進(jìn)展，染色體核型分析正常，給予正常生產(chǎn);1例患者多次復(fù)查超聲脈絡(luò)叢囊腫大小無(wú)變化，染色體核型分析正常，未合并其他部位畸形，給予正常生產(chǎn)。

結(jié)局：30例胎兒脈絡(luò)叢囊腫的患者中26例患者為單純性胎兒脈絡(luò)叢囊腫，其中25例患者在妊娠期間脈絡(luò)叢囊腫逐漸減小，最后消失，均給予正常生產(chǎn)，產(chǎn)后新生兒多次復(fù)查超聲未見(jiàn)脈絡(luò)叢囊腫繼續(xù)存在。22例新生兒在日后正常發(fā)育；1例新生兒在出生后第27天時(shí)發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力不敏感，出生后2個(gè)月，6個(gè)月，9個(gè)月以及12個(gè)月時(shí)均進(jìn)行聽(tīng)力檢查，發(fā)現(xiàn)為先天性耳聾；2例新生兒隨訪(fǎng)失蹤。另外對(duì)于1例妊娠期間脈絡(luò)叢囊腫無(wú)變化的新生兒產(chǎn)后隨訪(fǎng)，分別于出生后3、42、90 d對(duì)患兒進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)叢囊腫逐漸縮小，至出生后26個(gè)月時(shí)消失，幼兒外觀(guān)，語(yǔ)言，聽(tīng)力及行走均正常發(fā)育，幼兒智力亦正常。4例復(fù)雜性胎兒脈絡(luò)叢囊腫的患者其中3例合并染色體異常，妊娠中期引產(chǎn)終止妊娠；1例脈絡(luò)叢囊腫合并側(cè)腦室擴(kuò)張的胎兒出生后隨訪(fǎng)18個(gè)月，結(jié)果外觀(guān)發(fā)育正常，智力未見(jiàn)明顯異常，此類(lèi)患者的遠(yuǎn)期影響需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)與監(jiān)測(cè)方能得出較為客觀(guān)的結(jié)論，今后有待于進(jìn)行大樣本的前瞻性研究，以評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期預(yù)后。

3 討論

胎兒脈絡(luò)叢囊腫是妊娠14~24周胎兒側(cè)腦室，第三、第四腦室的毛細(xì)血管發(fā)生的瘤樣改變，包裹一部分腦脊液形成的假性囊腫，間質(zhì)逐漸被濃縮，最后由纖維組織代替，形成散在的囊腫,多為雙側(cè)多發(fā)，很少有單發(fā)，90%在妊娠26周前消失，個(gè)別病例可持續(xù)到31~32周囊腫才消失，亦有囊腫整個(gè)孕程均不消失，或變小，變大，持續(xù)不變。有學(xué)者建議妊娠22周之前胎兒脈絡(luò)叢囊腫直徑≥2.5 cm，妊娠22周之后胎兒脈絡(luò)叢囊腫直徑≥2.0 cm作為診斷標(biāo)準(zhǔn),既保證了診斷的敏感性,又能降低假陽(yáng)性率。胎兒脈絡(luò)叢囊腫的分類(lèi)：孤立性囊腫占85%以上；復(fù)雜性囊腫不超過(guò)15%，此類(lèi)患者多有合并癥，常見(jiàn)為重疊指，心臟室間隔或房間隔缺損，側(cè)腦室增寬，腸管強(qiáng)回聲，單臍動(dòng)脈，染色體異常等[1]。

產(chǎn)前診斷胎兒脈絡(luò)叢囊腫并不困難，但其臨床意義目前仍不十分確定。該研究結(jié)果提示，首次超聲檢查診斷為胎兒脈絡(luò)叢囊腫的胎兒，其圍產(chǎn)結(jié)局很大程度上取決于是否胎兒合并其他結(jié)構(gòu)異常以及胎兒脈絡(luò)叢囊腫是否進(jìn)一步發(fā)展。該研究顯示，胎兒脈絡(luò)叢囊腫胎兒圍產(chǎn)結(jié)局不良與胎兒合并結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)；而圍產(chǎn)結(jié)局良好的胎兒脈絡(luò)叢囊腫均能逐漸縮小，最后消失，多為孤立性脈絡(luò)叢囊腫，而復(fù)雜性的胎兒脈絡(luò)叢囊腫，尤其合并染色體異常的預(yù)后很差，均應(yīng)給予妊娠中期引產(chǎn)治療。

首先，孤立性的胎兒脈絡(luò)叢囊腫在超聲監(jiān)測(cè)中多隨著妊娠周數(shù)的增加囊腫逐漸被吸收變小，消失。胎兒脈絡(luò)叢囊腫的胎兒亦合并其他部位結(jié)構(gòu)畸形，故應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)檢查，盡可能明確胎兒是否合并其他器官或系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)異常，不能確定時(shí)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，采用多種儀器檢測(cè)，有研究顯示，MRI檢查可以有效提高胎兒?jiǎn)渭冃詡?cè)腦室擴(kuò)張的產(chǎn)前診斷的特異性[2-3]。

其次，復(fù)雜性胎兒脈絡(luò)叢囊腫發(fā)現(xiàn)胎兒合并有其他部位異常的，一定要對(duì)胎兒進(jìn)行排除畸形的檢查。在胎兒發(fā)育的不同階段病變組織聲像學(xué)表現(xiàn)不典型，還可能是其他客觀(guān)原因造成漏診，如胎兒體位，羊水量的多少，腹壁厚度等，因此，任何孕周的產(chǎn)前超聲檢查，只要發(fā)現(xiàn)胎兒脈絡(luò)叢囊腫就要進(jìn)行仔細(xì)的胎兒排除畸形的檢查，超聲排除畸形檢查時(shí)間多在妊娠11~14周，18~24周，28~34周。

再次，胎兒脈絡(luò)叢囊腫與染色體異常密切相關(guān)，通常為非整倍體異常，多合并18-三體，21-三體，13-三體，染色體正常的胎兒發(fā)生胎兒脈絡(luò)叢囊腫的發(fā)生率為1%~2%；18-三體的胎兒發(fā)生胎兒脈絡(luò)叢囊腫的發(fā)生率為30~50%；21-三體的胎兒發(fā)生胎兒脈絡(luò)叢囊腫的發(fā)生比例為324~1 500/1[4]。該研究結(jié)果顯示，4例復(fù)雜性胎兒脈絡(luò)叢囊腫的胎兒中有3例染色體異常，其中1例為21-三體，2例為18-三體。因此，建議對(duì)有胎兒脈絡(luò)叢囊腫的孕婦均應(yīng)行染色體檢查，尤其胎兒又合并有其他部位畸形的孕婦更加要提高染色體異常的警惕性，唐氏篩查多在妊娠9~11周時(shí)超聲檢測(cè)胎兒頸后透明帶，妊娠16~20+6周時(shí)血液檢查，妊娠19~24周時(shí)羊水穿刺，如果以上時(shí)機(jī)均已經(jīng)錯(cuò)過(guò)可以采取臍帶穿刺。對(duì)于復(fù)雜性胎兒脈絡(luò)叢囊腫的孕婦不僅進(jìn)行唐氏篩查，在妊娠的不同時(shí)間還要進(jìn)行羊水穿刺或臍帶穿刺，以降低畸形兒的出生率。

對(duì)發(fā)現(xiàn)胎兒脈絡(luò)叢囊腫的孕婦處置：胎兒脈絡(luò)叢囊腫未發(fā)現(xiàn)胎兒合并其他異常的孕婦間隔2~4周復(fù)查1次超聲，直至28~32周，觀(guān)察胎兒脈絡(luò)叢囊腫的變化情況；如合并有其他部位結(jié)構(gòu)異常的孕婦要對(duì)胎兒進(jìn)行排除畸形的檢查及染色體檢查。

綜上，發(fā)現(xiàn)胎兒脈絡(luò)叢囊腫時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)囊腫的變化情況，對(duì)胎兒全面檢查，包括胎兒心動(dòng)圖及畸形等的篩查，尤其要根據(jù)孕婦的年齡，孕周及家族史等進(jìn)行染色體核型分析。對(duì)于孤立性胎兒脈絡(luò)叢囊腫且逐漸縮小消失者，胎兒預(yù)后良好；對(duì)于合并其他結(jié)構(gòu)異?；蛉旧w異常者則預(yù)后較差，應(yīng)仔細(xì)檢查，根據(jù)具體情況慎重考慮終止妊娠。

[1]許健.胎兒脈絡(luò)從囊腫的臨床意義分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2010(1):90-100.

[2]劉彩霞，陳靜，尹少尉.腦室擴(kuò)張?zhí)旱腗RI診斷及預(yù)后[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010,45(1):22-25.

[3]Griffiths PD,Reeves MJ,Morris JE,et al.A Prospective study of fetuses with isolated ventriculomegaly investigated by antenatal sonography and in utero MR imaging[J].AJNR Am J Neuroradiol,2010,31:106-111.

[4]劉真真,姜玉新.胎兒脈絡(luò)叢囊腫的超聲診斷與臨床意義[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2005（10）：68-70.