李劍榮

廣東茂名石化醫(yī)院心胸外科，廣東茂名 525000

近年來肺癌的發(fā)病率不斷上升，肺癌是最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，其中周圍型肺癌又稱作肺野型，是發(fā)生于肺段以下支氣管直到細小支氣管的肺癌，以腺癌、鱗癌多見，周圍型肺癌約占肺癌中的30%[1]，早期周圍型肺癌有少量痰血，常無咳嗽，影像學示伴有肺部結節(jié)性或塊狀病灶，臨床治療主要手段為肺葉切除術[2]，該院2007年1月—2011年8月對24例早期周圍型肺癌患者采用胸腔鏡下肺葉楔形切除術治療效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院采用胸腔鏡下肺葉楔形切除術治療的早期周圍型肺癌患者24例，男11例,女13例；年齡48～76歲，平均年齡（58.97±1.34）歲；左肺上葉 4例、下葉 5例；右肺上葉 5例、中葉2例、下葉8例；8例咳嗽伴咯血，7例咳嗽伴胸痛，9例僅有胸痛。腫瘤直徑≤4 cm，均為周圍型，葉間裂發(fā)育好，無廣泛胸膜粘連，葉間淋巴結<1 cm。術前均經胸部CT、纖維支氣管鏡、腦CT、骨掃描、腹部超聲等檢查，無轉移性病變。排除中央型肺癌，無心肌梗死病史，無嚴重心律失常，無心、肺功能不全，無胸膜炎病史或CT示嚴重胸膜肥厚者。

1.2 手術方法

所有患者術前均行氣管雙腔管插管，全身麻醉，取側臥位，術中單肺通氣。中葉或上葉病變患者在患側腋中線第7肋間做1.5 cm切口，下葉病變患者在第8肋間做1.5 cm切口，切口置入胸腔鏡觀察腫瘤部位及有無胸膜粘連、胸腔轉移、胸水。中葉或上葉病變患者在腋中線第5肋間做4 cm切口，下葉病變患者在第6肋間做4 cm切口，胸膜粘連游離，電灼束狀牯連；下葉腫瘤對下肺韌帶游離，近肺裂腫瘤游離肺裂。用手觸摸腫瘤部位明確位置，應用肺切割縫合器距惡性腫瘤邊緣1 cm以上切開縫合肺組織進行肺葉楔形切除，切口取出癌變組織。如有出血或釘合不良處加3~0無創(chuàng)線縫合，如有胸水、胸膜轉移者給予胸腔沖洗，干紗布涂擦后胸膜腔置入卡鉑100 mg行胸腔粘連固定。完全止血后關胸，切口皮內縫合，胸腔置管1根。11例術后4周開始化療4個療程，化療方案為多西他賽120 mg+順鉑120 mg，其余13例未化療。

2 結果

所有患者手術均順利完成，腫瘤均完整切除，無破裂，無手術死亡。手術時間平均（63.45±8.69）min；術中出血量平均（89.63±15.67）mL；術后住院時間平均（8.65±2.41）d。 病理診斷結果為鱗狀細胞癌9例，腺癌13例，細支氣管肺泡癌2例。術后7例出現(xiàn)胸悶、氣短、肺部哮鳴音，給予解痙平喘治療后緩解，無呼吸衰竭等其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后胸腔引流3～6 d，24例患者術后均隨訪6～12個月，無腫瘤轉移及復發(fā)。

3 討論

近年來肺癌發(fā)病率不斷增高，每年的增長速度約有50～60萬人，80%的患者在確診時已屬晚期[3]，肺癌早期癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽，間斷性反復少量血痰或痰中帶血絲及胸背痛、胸悶、發(fā)熱等癥狀，早期周圍型肺癌的手術方式是肺葉切除術，約占肺癌肺切除手術的70%[4]，但因開胸手術可影響患者心肺功能，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，電視胸腔鏡肺局部切除給早期周圍型肺癌患者帶來了生存益處，電視胸腔鏡手術（VATS）是20世紀末發(fā)展起來的又一個新領域，已廣泛應用于胸外科的臨床治療，肺周圍型小結節(jié)指的是位于肺外側1/3帶，直徑在4 cm以下的結節(jié)性病變[5]，這些病變可能是肺良性腫瘤或早期肺癌，也可能是肺內的炎性腫物，周圍型肺癌術前臨床及病理診斷非常困難，胸部CT及X線片等影像學檢查也存在一定的誤診率、漏診率，而胸腔鏡手術可同時達到診斷和治療效果雙重效果。

胸腔鏡肺葉楔形切除術治療早期周圍型肺癌也要掌握手術適應癥，病灶大小是影響胸腔鏡肺葉楔形切除術成功與否的重要因素，因余肺的通氣和循環(huán)可受到楔形切除術的影響，手術不易切除直徑>5 cm的惡性腫瘤，切除后常發(fā)生漏氣、出血等并發(fā)癥，需要加針縫合，因此該研究選擇患者的腫瘤直徑≤4 cm。另外肺功能不全的肺癌患者易有胸膜粘連，該研究排除CT示嚴重胸膜肥厚或有胸膜炎病史者。為確保手術切除范圍，胸腔鏡肺葉楔形切除術術中需用手指探及腫瘤，因此應選擇好楔形切除的切線，盡可能的利用好肺緣，使余肺縫合處張力降低，盡量避開動靜脈和支氣管，盡可能的保留余肺功能。該研究術中充分游離下肺韌帶，肺裂游離，必要時輕度膨脹患側肺，用3~0號無創(chuàng)線間斷縫合切緣有明顯血管、支氣管或出血漏氣部位者。手術后一定要重點觀察壁層有無胸膜粘連，為防止患者術后胸腔積液，對胸膜轉移、胸水者要進行胸腔沖洗，后用紗布涂擦，胸膜腔注入卡鉑100 mg行粘連固定，確認完全止血后關胸。肺手術后患者最嚴重的并發(fā)癥是出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴重者可造成死亡，胸腔鏡下肺葉楔形切除術對肺功能影響小，患者多可耐受，該研究患者術后無呼吸衰竭，無死亡，但此術式雖然對肺功能影響小，但是肺功能太差的患者肺彈性差，容易發(fā)生漏氣，仍無法耐受手術，因此術前應進行充分的呼吸道準備，肺功能差的患者術中應盡可能縫合，盡量少漏氣，術后一般都能自行愈合。

綜上,早期周圍型肺癌經胸腔鏡下肺葉楔形切除術治療安全、可靠，具有患者創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦輕、近期療效確切的優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

[1]臧琦,朱強.非小細胞肺癌的外科手術治療進展[J].山東醫(yī)藥,2010,50(21):106-107.

[2]孫學利.VATS肺葉切除術的現(xiàn)狀及進展[J].實用腫瘤學雜志,2009,23(1):95-97.

[3]崔華,周利美.早期周圍型肺癌136例外科診治分析[J].云南醫(yī)藥,2011,32(4):416-417.

[4]周乃康,柳曦,梁朝陽,等.電視胸腔鏡下解剖學肺葉切除術[J].中華醫(yī)學雜志,2006,86(13):931-932.

[5]王朝陽,湯義軍,彭笑怒.等.胸腔鏡下肺葉楔形切除術治療高齡周圍型肺癌28例[J].山東醫(yī)藥,2007,47(23):83-84.