宋波

克羅恩病(crohn’s disease，CD)是一種以慢性肉硬化性肉芽腫性炎性病變?yōu)楸憩F(xiàn)的非特異性腸炎。病因尚不明確，此病多見于青年人，病變可以發(fā)生在消化道的任何部位，但多見于回盲部及回腸末端、局限于回盲部者約占40%，癥狀以腹痛、腹瀉、低熱、消瘦及貧血為主要表現(xiàn)，腹痛急性發(fā)作時(shí)類似闌尾炎體征，易誤診為急性闌尾炎［1］。我院于1996～2011年收治21例克羅恩病術(shù)前均診斷為急性闌尾炎而行手術(shù)，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例中男14例，女7例，年齡20～59歲，平均年齡31歲。臨床表現(xiàn):發(fā)病時(shí)體征表現(xiàn):有轉(zhuǎn)移性右下腹痛8例，右下腹固定性腹痛9例，臍周及右下腹痛3例，全腹痛以右下腹為重1例。大多數(shù)患者(16例)有惡心，少數(shù)患者(8例)有嘔吐。入院時(shí)體溫在37.5℃以上者13人，最高者達(dá)到39℃。全部患者有不同程度右下腹部壓痛，全腹壓痛1例，有反跳痛者11例，有肌緊張者6例。彩超示右下腹包塊3例。WBC均超過10×109/L，最高達(dá)16.4×109/L。HGB 80～95 g/L者5例。

1.2 治療方法 21例患者均行手術(shù)治療;因術(shù)前診斷考慮闌尾炎，術(shù)中才證實(shí)為回盲部克羅恩病，21例均有小腸漿膜節(jié)段性充血，病變區(qū)表現(xiàn)為炎性腫塊，其中穿孔4例，被大網(wǎng)膜包裹，有濃汁約40～100 ml。1例為多段結(jié)腸克羅恩病;4例有盲腸狹窄。行回腸造瘺3例;術(shù)后3月行回腸、乙狀結(jié)腸吻合術(shù);11例盲腸克羅恩病腸段曠置?；啬c與橫結(jié)腸行側(cè)側(cè)吻合術(shù)。4例腸腔狹窄，穿孔行病變腸段切除術(shù)，回腸、升結(jié)腸行端端吻合術(shù)。以往手術(shù)前，給予抗生素預(yù)防感染，中西醫(yī)結(jié)合治療;近年來，急性期可給以皮質(zhì)醇激素對(duì)有活動(dòng)癥狀有效，慢性期可用水楊酸偶氮磺胺吡啶(SASP)，并早期應(yīng)用生物制劑;繼發(fā)陰性細(xì)菌感染時(shí)可有甲硝唑(Metronidazolum)治療。

2 結(jié)果

術(shù)后20例患者經(jīng)內(nèi)科治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療后切口Ⅰ期愈合，癥狀消失或緩解后康復(fù)出院;1例因15 d后出現(xiàn)腸瘺轉(zhuǎn)南京軍區(qū)總醫(yī)院繼續(xù)治療，3例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。

3 討論

本病(又叫階段性腸炎)無特殊細(xì)菌感染，可能屬于自身免疫性基因疾病;可發(fā)生于任何年齡者，但60%的患者小于40歲，男女發(fā)病率大致相等。其中約10%患者早期、急性期臨床癥狀類似急性闌尾炎。在體征上右也有許多相似之處:如均可有轉(zhuǎn)移性腹痛，右下腹固定壓痛與反跳痛，低熱，胃腸道反應(yīng)等。本組病例有8例又轉(zhuǎn)移性右下腹痛;16例有惡心，8例有嘔吐，21例均有右下腹固定壓痛。盲腸克羅恩病與闌尾在同一解剖位置。白細(xì)胞不同程度升高。本組3例彩超示右下腹包塊者考慮闌尾周圍膿腫，所以術(shù)前診斷難于準(zhǔn)確，易誤診為急性闌尾炎。其中3例有出血史，呈慢性克羅恩病者，臨床特點(diǎn)曾間歇性腹痛，常位于右下腹或臍周(有時(shí)與腸蛔蟲相鑒別)，腹瀉每日3～6次，但膿血便很少見，多為稀便，此時(shí)應(yīng)與急性腸炎區(qū)別。呈慢性穿孔、腸內(nèi)瘺形成時(shí)，可出現(xiàn)腸梗阻和腹內(nèi)包塊。所以，追蹤病史特別重要，可提供鑒別佐證和診治依據(jù);急性期嚴(yán)格與闌尾炎鑒別，慢性期與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別。在治療效果方面內(nèi)科與外科都不盡人意，由于克羅恩病病因還未探明，單一用某種方法治療都大失所望，不能令醫(yī)患滿意。一般癥狀輕者可采用內(nèi)科療法;提供充分營(yíng)養(yǎng)，減少腸道刺激調(diào)理胃腸功能。避免酒精、濃茶、咖啡、冷飲及調(diào)味品的食用。重癥病例不能進(jìn)食時(shí)，應(yīng)采用靜脈補(bǔ)充，采用高營(yíng)養(yǎng)療法和全身支持療法，新型低毒負(fù)作用之抗生素，只能在疾病急性期協(xié)助控制感染，對(duì)疾病本身不首先使用。重癥病例在其他藥物收效不好，有全身并發(fā)癥或反復(fù)發(fā)作時(shí)，用腎上腺皮質(zhì)激素能暫時(shí)緩解癥狀，但不于盲目亂用，因有引起穿孔的危險(xiǎn)或出血等并發(fā)癥。如還有的可誘發(fā)腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥可能。如:形成膿腫，則禁用腎上腺皮質(zhì)激素，避免引起彌漫性腹膜炎。用內(nèi)科手段合理、長(zhǎng)期、有效治療大多數(shù)癥狀能緩解。繼發(fā)或并發(fā)消化道出血，腸梗阻，炎性包塊，游離穿孔，或者腸瘺，癌變(淋巴瘤)，應(yīng)根據(jù)不同特征作為鑒別，以及發(fā)生腹腔內(nèi)膿腫時(shí)則需手術(shù)治療為妥(含內(nèi)科治療無效病例)。手術(shù)方式主要采取病段腸切除，行端端吻合術(shù)。近端以柔腸管為標(biāo)志，遠(yuǎn)端多近升結(jié)腸部，合適過多切除正常腸管溫和后可防止復(fù)發(fā)最佳［2、3、4］。

3.1 誤診的原因分析 ①克隆病本身缺乏特異性，而臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，個(gè)體差異大，又無簡(jiǎn)便易得的特異性實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查為依據(jù)，是造成本病誤診的客觀條件。而本病在診斷時(shí)往往又與較多消化系統(tǒng)疾病相鑒別，回盲部的好發(fā)，在急性期酷似闌尾炎，是誤診闌尾炎的主要因素。②醫(yī)務(wù)人員本身的因素，由于我國(guó)發(fā)病率低，醫(yī)務(wù)人員尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，往往只滿足臨床常見病的診斷結(jié)果并未進(jìn)一步探究，病史詢問不詳細(xì)，不能將本病的慢性、反復(fù)炎性特點(diǎn)及腸外癥狀進(jìn)行綜合分析，而較多局限在本次癥狀發(fā)作。③缺乏相應(yīng)的檢查手段，對(duì)于基層醫(yī)院來說，相應(yīng)的檢查更為有限，對(duì)于這類病史缺乏有效的檢查手段，可能要到手術(shù)時(shí)才能真正明確診斷。④闌尾炎本身靠臨床癥狀、體征及血常規(guī)即可以確診，加上基層醫(yī)院患者經(jīng)濟(jì)能力較差，不可能常規(guī)應(yīng)用昂貴的檢查來排除本病。

3.2 避免誤診的相對(duì)策略 ①充分認(rèn)識(shí)克羅恩病臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性和多樣性，警惕不能完全用常見解釋的腸道疾病，實(shí)際上可能是炎癥性腸病，尤其是臍周及右下腹慢性腹痛、反復(fù)發(fā)作，漸進(jìn)加重的腹痛患者，應(yīng)細(xì)致的全面體檢，了解有無腸道外的相關(guān)體征，在診斷闌尾炎之前應(yīng)想到克羅恩病的可能。②綜合應(yīng)用相關(guān)檢查，腸道鋇餐檢查，在克羅恩病的診斷上相當(dāng)重要，尤其是氣鋇雙重造影，在基層醫(yī)院是行之有效且極易做到的檢查，早期黏膜面粗頓、扁平、并有黏膜輪廓不規(guī)則且不對(duì)稱。當(dāng)腸壁全層炎癥、水腫和痙攣時(shí)可造成腸腔狹窄，X線上Kantor的線狀征，是本病的一種典型X現(xiàn)表現(xiàn)。黏膜病變產(chǎn)生典型的“鵝卵石”征。病變后期黏膜可完全剝脫，X線上表現(xiàn)為一個(gè)無擴(kuò)張性的僵硬的管道腸管纖維化而狹窄產(chǎn)生線狀征。病變腸段可單發(fā)或多發(fā)，長(zhǎng)短不一，多發(fā)時(shí)呈現(xiàn)典型的跳躍式病灶，并發(fā)腸瘺時(shí)可見鋇劑分流現(xiàn)象。

3.3 疾病預(yù)后 手術(shù)難以徹底治愈，若手術(shù)起始作切除及吻合，則5年之內(nèi)再手術(shù)者僅占20%左右;若初起只做短路手術(shù)，則同期再手術(shù)率達(dá)50%左右。現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到本病是一種全胃腸道疾病，術(shù)后復(fù)發(fā)大多數(shù)是發(fā)生了新的病灶，手術(shù)病死率4%，遠(yuǎn)期病死率10% ～15%，原因在于感染或衰竭?？寺〔】赡馨l(fā)生癌變，尤其是曠置的腸段。

由于回盲部克羅恩病急性期誤診為急性闌尾炎概率很高，對(duì)于臨床上不典型的急性闌尾炎或非手術(shù)治療遷延不愈的慢性闌尾炎(闌尾周圍膿腫)，均應(yīng)考慮到克羅恩病的可能，應(yīng)綜合檢查以完善診斷，減少誤診，為進(jìn)一步治療打下良好基礎(chǔ)。

［1］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008，10.

［2］黎介壽.克羅恩病外科治療的特點(diǎn).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(3):181-182.

［3］黎介壽.圍手術(shù)期處理學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1993:319-325.

［4］黃中偉，楊大明.炎性腸疾病的治療.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2001，24(11):9-11.