徐廣琦 陳百軍 馮玉艷

藥物治療是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為社區(qū)患者提供常見病、多發(fā)病治療的主要方法之一。自2006年12月北京市啟動社區(qū)312種藥品零差率銷售惠民政策以來，有效地減輕了社區(qū)居民“看病貴”的經(jīng)濟負擔，也對推進全科醫(yī)學服務(wù)進社區(qū)發(fā)揮了重要作用。然而，全科醫(yī)師在繁忙的醫(yī)療服務(wù)中存在著個別診斷失誤及非合理用藥問題，影響著治療效果和醫(yī)療安全。本文對此進行評析，報告如下。

1 病例報告

例1，患者男，52歲。診斷:腹痛。處方:奧美拉唑腸溶片20 mg×14，20 mg，2 次/d，口服。

例2，患者男，71歲。診斷:腹痛。處方:復方丙谷胺西咪替丁片，1 片 ×24，2 片，3 次/d，口服。

評析:診斷是臨床醫(yī)療工作最重要的任務(wù)之一，正確的診斷是治療疾病的先決條件和重要依據(jù)。上述兩例患者的診斷均為“腹痛”，在未行鑒別診斷或者說尚未進行初步診斷的情況下，即給予奧美拉唑腸溶片、丙谷胺西咪替丁等抑酸藥治療，違反了診療常規(guī)。由于用藥后患者的腹痛癥狀可能緩解或減輕，從而可能掩蓋患者的真正病情以致延誤診斷，存在較大的醫(yī)療安全隱患。

腹痛癥狀在臨床工作中較常見，從上述兩例用藥推測可能為上腹痛。其常見病因包括消化性潰瘍、慢性胃炎、胃食管反流性疾病、胰腺病變、功能性消化不良或胃癌，等等，癥狀不典型患者還有可能由主動脈夾層、急性心肌梗死等所致。所以建議診療上腹痛為首發(fā)或突發(fā)表現(xiàn)患者時，應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查，以便先行診斷或除外心臟疾患，再行上消化道造影、胃鏡、B超、X線胸腹透視等檢查，明確診斷［1-5］，對因治療。如基層醫(yī)療機構(gòu)不完全具備上述技術(shù)條件，應(yīng)該及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，以免誤診漏診。

例3，患者女，76歲。診斷:腳氣病。處方:硝酸咪康唑乳膏20 g×1，適量，3 次/d，外用。

例4，患者女，49歲。診斷:干性腳氣病。處方:硝酸咪康唑乳膏20 g×2，適量，2次/d，外用。

評析:腳氣病即維生素B1缺乏癥。是維生素B1嚴重缺乏引起的全身性疾病，主要累及消化、神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)，實驗室檢測患者血維生素 B1＜40μg/L，應(yīng)給予維生素 B1治療［6］。例3、例4外用硝酸咪康唑乳膏行抗真菌感染治療，推測系將腳癬即俗稱的“腳氣”與腳氣病混淆所致。

使用西藥，疾病診斷名稱應(yīng)符合國際疾病分類規(guī)范，目前正在使用的是ICD-10;而且還應(yīng)符合藥品說明書的適應(yīng)證等要求。也提示藥劑師應(yīng)加強臨床藥學知識的學習和應(yīng)用，提高處方調(diào)劑審核的技術(shù)水平。

例5，患者女，64歲。診斷:冠心病。處方:硝酸甘油片0.5 mg×24 片，1 mg，1 次/d，口服。

評析:冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，分為五型，即無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死［7］。本例診斷冠心病未分型，此為質(zhì)量缺陷之一。硝酸甘油片舌下含服用于治療心絞痛急性發(fā)作，2～3 min起效，5 min達最大效應(yīng)。本例處方用法為1 mg，1次/d，口服，明顯為用法錯誤。因為，口服后存在肝臟首關(guān)代謝，硝酸甘油被有機硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅為8%，難以發(fā)揮臨床療效。用于穩(wěn)定性心絞痛的長期治療，硝酸甘油通常以緩釋片(膠囊)或透皮藥的形式給予［8］。

例6患者，男，74歲。診斷:糖尿病。處方:諾和靈30R注射液100U×3，早20U，中40U，晚25U，餐前半小時皮下注射。

評析:諾和靈30R注射液為預混胰島素，含30%短效胰島素(R)和70%中效胰島素。短效成分起效迅速，可以較好地控制餐后高血糖，中效成分持續(xù)緩慢釋放，主要起基礎(chǔ)胰島素作用［9］。用藥后，起效時間在0.5 h之內(nèi)，最大濃度時間在2～8 h之內(nèi)，持續(xù)時間約為24 h。早餐前0.5 h皮下注射1次，需要時于晚餐前再皮下注射1次［10］。本例諾和靈30R注射液的使用方法系醫(yī)師未熟悉其藥理作用特點所致，屬非合理用藥，這樣還可能增加患者發(fā)生低血糖的風險。

例7患者，女，62歲。診斷:慢性支氣管炎。處方:阿奇霉素分散片0.25 g×8 ×2，0.25 g，3 次/d，口服。

評析:阿奇霉素t1/2為35 h～48 h，故其第一日用藥為500 mg頓服，第2～5天，250 mg/d頓服;或者500 mg/d頓服，連服3 d［11］。本例患者首次劑量未加倍，且3次/d口服用藥，既可能影響療效又可能增加患者服藥后藥品不良反應(yīng)發(fā)生的概率。此是醫(yī)師對該藥藥動學特點不熟悉所致。

2 討論

世界衛(wèi)生組織建議將合理使用藥物作為國家藥物政策的組成部分之一，并提出定義:患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法(劑量、給藥間隔時間和療程);這些藥物必須質(zhì)量可靠，可獲得，而且可負擔得起，對患者和社會的費用最低［12］。合理用藥既關(guān)系到治療效果，又關(guān)系到醫(yī)療安全。

上述幾例非合理用藥分析，指出了問題所在。問題發(fā)生的根源在于個別醫(yī)師知識結(jié)構(gòu)老化，知識更新未能及時跟進;對本專業(yè)以外藥品作用特點不熟悉，也未請其他專業(yè)會診，跨專業(yè)用藥;醫(yī)師人員較少，任務(wù)較重，忙中出錯;由于電腦信息系統(tǒng)使用后改變了傳統(tǒng)的醫(yī)師開具處方、藥劑科進行處方審核、劃價，患者交費、取藥的流程，越過了處方審核環(huán)節(jié)直接交費、取藥，處方審核只能在取藥時進行，非常被動，且容易引發(fā)醫(yī)患矛盾，加之藥劑部門技術(shù)力量所限尚未開展臨床藥學工作，多種因素導致處方審核把關(guān)未能完全到位。但是，把住合理用藥、安全用藥的最后一關(guān)仍是藥劑部門職責所在，需要轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，創(chuàng)新工作方法。

上述影響合理用藥、醫(yī)療質(zhì)量安全的問題，可通過加強管理、繼續(xù)教育、三基培訓、人才培養(yǎng)加以解決，任重道遠。國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第五條要求醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德［13］。衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》第十四條要求醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需求，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項開具處方［14］。所以，醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)師應(yīng)仔細檢查、認真診斷、合理用藥、保障安全，努力提高技術(shù)和服務(wù)水平。從我做起，持之以恒，持續(xù)改進。

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［4］張文博.心血管病診斷常見誤區(qū)與防范.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008，93-95.

［5］張樹基，羅綺明.內(nèi)科癥狀鑒別診斷學.第3版.北京:科學出版社，2011:87.

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［7］張文博.心血管病診斷常見誤區(qū)與防范.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:91.

［8］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知化學藥和生物制品卷2010年版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:298-299.

［9］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學.第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:655.

［10］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知化學藥和生物制品卷2010年版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:581.

［11］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知化學藥和生物制品卷2010年版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:730-731.

［12］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學.第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:13.

［13］法律出版社法規(guī)中心編.新編常用法律小全書(注釋版).北京:法律出版社，2008:409.

［14］衛(wèi)生部政策法規(guī)司編.中華人民共和國衛(wèi)生法規(guī)匯編(2006-2007).北京:法律出版社，2008:268.