林巋然

河南平頂山市第一人民醫(yī)院 平頂山 467000

脂肪栓塞是創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率較低，約為1%，常見于骨折，以下肢骨折較為多見［1］。腦型脂肪栓塞是脂肪栓塞的一種類型，臨床表現(xiàn)為傷后3d內(nèi)出現(xiàn)嗜睡或淺昏迷，伴有呼吸功能不全及體溫升高等臨床表現(xiàn)。我院自2008-03-2011-10 共收治創(chuàng)傷并腦型脂肪栓塞47例，就其診斷和治療做一總結(jié)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008-03-2011-10我院共接診創(chuàng)傷并腦型脂肪栓塞患者47例，男32例，女15例；年齡21～68歲，平均35.5歲。交通事故傷22例，高處墜落傷15例，塌方砸傷10例。骨折類型為單側(cè)股骨骨折5例，雙側(cè)股骨骨折7例，脛腓骨骨折8例，骨盆合并腰椎骨折3例，股骨、脛腓骨多處骨折23例，上肢骨折1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均無腦部創(chuàng)傷，在創(chuàng)傷當時神志均較清醒，此后6.5h～3d內(nèi)突然出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、譫妄等表現(xiàn)，繼之出現(xiàn)神志淡漠、目光呆滯、嗜睡等意識障礙表現(xiàn)。檢查雙側(cè)瞳孔對稱、稍大、對光反射不靈敏，生理反射消失。晚期有27例出現(xiàn)病理征陽性，12例出現(xiàn)四肢抽搐伴有小便失禁，6例伴有單側(cè)肢體痙攣性癱瘓，1例出現(xiàn)運動性失語，1例出現(xiàn)復視，3 例昏迷。意識障礙持續(xù)時間為1～12d，平均5.5d，3例昏迷者則長達10～20d。15例在發(fā)病早期表現(xiàn)為呼吸淺快、發(fā)紺，經(jīng)治療后明顯改善，其余患者均未出現(xiàn)嚴重呼吸障礙，呼吸頻率為18～25次／min，肺部聽診呼吸音均較清晰，胸部X 線檢查未見明顯異常。19 例患者發(fā)病后1 周內(nèi)出現(xiàn)散在分布、大小不等的點狀出血點，發(fā)生率為40.4%，其中上胸部和頸部者8例，上胸部和腋窩下6例，上胸部和雙眼結(jié)膜5例。所有患者均出現(xiàn)心動過速，心率為100～142次／min，5例伴有ST-T 段改變。所有患者在意識障礙發(fā)生的同時體溫均有不同程度升高，為38.0～39.7℃。

1.3 輔助檢查 實驗室檢查示紅細胞和血紅蛋白降低38例，血小板減少42例，紅細胞沉降率增高47例，尿脂肪滴檢查陽性者22例，血脂肪滴檢查均為陰性。血氣分析示33例PaO2＜60mmHg?；颊甙l(fā)病后72h內(nèi)行顱腦CT 檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。MRI檢查7例患者在大腦、小腦、雙側(cè)基底節(jié)、內(nèi)囊或胼胝體分布有點狀異常信號灶。

1.4 治療方法 患者入院后均采取綜合治療措施。密切觀察患者心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等生命體征的變化，注意患者的意識障礙情況，準確記錄出入量；保持呼吸道通暢，持續(xù)鼻導管給氧或機械通氣支持治療；快速補充有效血容量；大劑量激素沖擊治療，地塞米松10～30mg／（kg·d），每6～8h1次，連續(xù)使用3～5d；甘露醇注射液250mL，2次／d，呋塞米30mg靜脈注射，1次／d；應用抗生素防止感染；應用保護心功能和腦功能的藥物；對癥治療，防止水電解質(zhì)平衡紊亂；腦部降溫，鎮(zhèn)靜安眠。

2 結(jié)果

治療無效死亡1例，其余46例均痊愈出院，其中5例遺留輕度智力下降。

3 討論

3.1 診斷體會 腦型脂肪栓塞在臨床上較少見，常發(fā)生于各類創(chuàng)傷后，以神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)，常被誤診為顱腦外傷或休克。因此醫(yī)務(wù)人員應該提高警惕，當創(chuàng)傷患者出現(xiàn)意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)為主的癥狀和體征時應首先排除腦型脂肪栓塞的可能性。腦型脂肪栓塞的意識障礙一般有一定的潛伏期，創(chuàng)傷后通常不會立即出現(xiàn)，多數(shù)患者在創(chuàng)傷當時意識清醒，創(chuàng)傷5h～3d后突然出現(xiàn)意識障礙，通常伴有皮膚黏膜散在出血點，呼吸和心率較快，尿脂肪滴陽性等表現(xiàn)［2］。目前臨床上主要采用1970 年Gura提出的脂肪栓塞的臨床診斷標準［3］：（1）主要標準：①皮下出血點；②呼吸系統(tǒng)癥狀、肺部X 線表現(xiàn)；③無顱腦外傷的神經(jīng)癥狀；（2）次要標準：①動脈血氧分壓下降（＜60mmHg）；②血紅蛋白下降（＜100g／L）；（3）參考標準：①發(fā)熱，體溫高于38℃；②心動過速，心率＞120 次／min；③血小板下降；④尿脂肪滴陽性；⑤紅細胞沉降率增快。符合上述主要標準中的兩項，或一項主要標準加四項次要或參考標準既可確診。CT 檢查常無陽性表現(xiàn)，MRI檢查通常能發(fā)現(xiàn)多發(fā)的點狀異常信號灶。

3.2 治療體會 腦型脂肪栓塞的治療缺乏特異性藥物，臨床治療的重點是保護重要臟器功能，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。臨床治療中要嚴密監(jiān)測患者各項生命體征的變化，保持呼吸道通常，及時給氧治療，改善腦細胞的缺氧狀態(tài)。激素沖擊療法可抑制炎癥反應的發(fā)生，降低毛細血管的通透性，提高患者的動脈血氧水平，減輕組織水腫［4］。處理好液體進出量之間的關(guān)系，快速補充有效血容量，可防止創(chuàng)傷性休克的發(fā)生，保護重要臟器的生理功能，但同時腦型脂肪栓塞的患者多有腦水腫的表現(xiàn)，臨床還要合理使用降低顱內(nèi)壓和利尿藥物，因此準確記錄出入量對于腦型脂肪栓塞患者的治療尤其重要。另外還要注意對癥治療，維持患者水電解質(zhì)平衡。根據(jù)患者情況給予營養(yǎng)腦細胞的藥物，降低脂肪栓塞對腦細胞的破壞。常規(guī)應用抗生素可防止肺部及尿路感染的發(fā)生。給予患者頭部降溫、鎮(zhèn)靜安眠等措施可降低腦組織的代謝，減輕腦部損害。

［1］王振生.創(chuàng)傷并腦型脂肪栓塞9例臨床分析［J］.鄭州大學學報（醫(yī)學版），2003，38（3）：450-451.

［2］王振生.創(chuàng)傷并腦型脂肪栓塞臨床分析［J］.河南外科學雜志，2003，9（2）：19-20.

［3］林巍，陳欣欣.創(chuàng)傷后腦型脂肪栓塞綜合征［J］.溫州醫(yī)學院學報，2002，32（5）：315-316.

［4］張伯勛，藤青山，馬承宣，等.地塞米松對脂肪栓塞綜合征防治作用的實驗研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1995，11（4）：204.