何問理 楊 俊 貝華茂

（梅縣人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 梅縣 514011）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病[1]，輸尿管上段結(jié)石主要采取輸尿管切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)以及體外沖擊波碎石術(shù)等方法取石，但是對(duì)于結(jié)石較大、質(zhì)地較硬并伴有其他炎性病變的結(jié)石這些方法取石較為困難，開放性手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、患者恢復(fù)慢，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟，患者在手術(shù)治療方面越來越傾向于微創(chuàng)，經(jīng)后腹膜鏡下輸尿管上段切開取石具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、節(jié)省了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[2]。本文對(duì)我院收治的輸尿管上段結(jié)石患者經(jīng)后腹膜行腹腔鏡輸尿管切開取石，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院在2010年9月至2011年10月收治的輸尿管上段結(jié)石患者56例，年齡19～61歲，平均年齡46歲，其中男性患者31例，女性患者25例。病程18d～26個(gè)月，平均17個(gè)月。其中患有左側(cè)輸尿管上段結(jié)石的患者27例，患有右側(cè)輸尿管上段結(jié)石的患者21例，患有雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石的患者8例?；颊吲R床表現(xiàn)為腰部腹部有不同程度的疼痛，發(fā)熱，現(xiàn)血尿，所有患者入院后進(jìn)行B超、KUB、靜脈腎盂造影以及逆行腎盂造影等檢查確診，明確結(jié)石大小以及位置，結(jié)石大小在4mm×8mm～10mm×20mm，同時(shí)伴有不同程度梗阻，患者腎盂及輸尿管有不同程度的擴(kuò)張積水，其中輕度腎積水11例，中度腎積水39例，重度腎積水6例。所以患者均無全身出血性疾病，無后腹膜手術(shù)史以及腎周感染史。

1.2 手術(shù)方法

所有患者經(jīng)過確診后，明確結(jié)石大小以及位置，術(shù)前禁食8h，禁飲4h，采取全麻方式，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒皮膚和鋪巾，腰部抬高，留置導(dǎo)尿管。在腋中線髂嵴上1cm左右做一個(gè)1.5cm切口，切開組織，用血管鉗鈍性分離各肌層進(jìn)入腹膜后間隙，用食指分離腹膜，放置氣囊擴(kuò)張器，注空氣500mL左右，保留5min后放氣，于后腹腔外接CO2氣腹機(jī)，充入二氧化碳?xì)怏w造人工氣腹，氣壓保持12mmHg左右，置入腹腔鏡于腋前線肋緣和腋后線肋緣下分別做5mm和10mm穿刺孔，穿入套管，置入手術(shù)器械。根據(jù)術(shù)前明確結(jié)石大小以及位置，確認(rèn)腰大肌后，切開Gerota筋膜，尋找腎下極和輸尿管，采用抓鉗固定結(jié)石處輸尿管上緣，在結(jié)石段上方切開輸尿管，取出結(jié)石，并探查輸尿管有無其他病變并處理。經(jīng)過輸尿管切口置入雙J管，采用可吸收線縫合輸尿管切口，檢查創(chuàng)面、止血徹底，用生理鹽水沖洗腹腔，關(guān)氣，取出器械，關(guān)閉腹腔鏡穿刺口，術(shù)后留置導(dǎo)尿管，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。

2 結(jié) 果

本組56例患者手術(shù)全部成功，患者手術(shù)時(shí)間為55～168min，平均77.6min，術(shù)中出血量30～150mL，平均出血量為70mL，術(shù)后4d內(nèi)拔除引流管，術(shù)后7周內(nèi)鏡下拔除雙J管，患者住院時(shí)間為2～13d，平均住院時(shí)間為6d。所有患者均未發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后隨訪兩年，經(jīng)B超、KUB、靜脈腎盂造影檢查患者的腎積水癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腎功能改善，術(shù)后無復(fù)發(fā)或輸尿管狹窄。

3 討 論

尿石癥是常見病、多發(fā)病，大約有33%～50%的尿石癥是輸尿管結(jié)石，而＞8mm的輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管上段結(jié)石患者很難自然排出體外，輸尿管結(jié)石如不及時(shí)排出會(huì)導(dǎo)致輸尿管狹窄，所以，對(duì)于較大的結(jié)石常常需要手術(shù)治療[3]。輸尿管結(jié)石常采取輸尿管切開取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)以及體外沖擊波碎石術(shù)等方法取石[4]，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，開放性手術(shù)治療由于創(chuàng)傷大，已經(jīng)很少應(yīng)用于臨床，而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床使用的愈加成熟，在輸尿管結(jié)石的治療上也被廣泛應(yīng)用，腹腔鏡具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，在治療輸尿管上段結(jié)石具有明顯的優(yōu)越性，但是在治療時(shí)要注意手術(shù)的適應(yīng)癥，經(jīng)體外沖擊波、輸尿管鏡和皮腎鏡取石術(shù)治療失敗的患者，結(jié)石質(zhì)地較硬，結(jié)石較大的輸尿管中上段結(jié)石患者，伴有腎盂及輸尿管積水、輸尿管病變的患者。行后腹膜鏡下輸尿管取石時(shí)要從腎下極沿腎門方向?qū)ふ逸斈蚬?，留置雙J管十分重要，可以保持輸尿管引流通暢，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縫合時(shí)采用帶針線頭縫繞線尾的方法打結(jié)，提高了縫合速度[5]。后腹膜鏡下輸尿管上段切開取石，手術(shù)中不進(jìn)入腹腔，因此對(duì)腹腔內(nèi)的臟器損傷較小，并且有利于患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)快?？傊?，后腹膜鏡下輸尿管取石明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，操作簡(jiǎn)單，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，有利于患者術(shù)后身體恢復(fù)，并且患者在術(shù)后疼痛時(shí)間短，患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，具有較高的安全性，值得臨床廣泛推廣使用。

[1] 王小惠,吳虹.后腹腔鏡輸尿管切開取石26例圍手術(shù)期護(hù)理[J].貴州醫(yī)藥,2010,34(7)：667-668.

[2] 施衛(wèi)國,叢軍,董堅(jiān).后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(17)：12-13.

[3] 陳光,謝廣靜,朱光煒.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)87例報(bào)告[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2007,1(2)：100-102.

[4] 王長(zhǎng)義,王志建,鄭素會(huì).后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)29例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(10)：2478.

[5] 張廣明,范天勇,魏強(qiáng).后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)(附15例報(bào)告)[J].華西醫(yī)學(xué),2006,21(2)：292.