董士華 曲 狄 王雪瑩 劉銘然 張大威

（大慶市油田總醫(yī)院燒傷科，黑龍江 大慶 163000）

燒傷主要損傷人的黏膜和（或）皮膚，是由于放射線、電流、某些化學(xué)物質(zhì)、熱力等因素的作用而在人體內(nèi)部所引起的組織損害。嚴(yán)重者也可傷及如關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉甚至內(nèi)臟之類的黏膜下組織和皮下組織[1-6]。本文就螺內(nèi)酯治療大面積燒傷合并高鈉高氯血癥進(jìn)行臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年3月至2010年7月大慶油田總醫(yī)院燒傷科收治的大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者25例，本組男17例，女8例，其中小兒10例，成人15例，年齡最小為1歲，最大65歲，平均年齡36歲。以多處燒傷為主。燒傷原因：熱液燙傷16例，火焰灼傷9例，燒傷總面積70%～90%。

1.2 檢驗(yàn)

1.2.1 常用血液化驗(yàn)指標(biāo)

①血清鈉濃度：升高，＞145mmol/L。多伴隨高氯血癥，且二者上升的程度一般一致。②血漿晶體滲透壓：升高。③血液量：正?；蛏?，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血漿蛋白質(zhì)及血細(xì)胞比容基本正?；蜉p度下降。④紅細(xì)胞形態(tài)：紅細(xì)胞體積縮小，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度升高。

1.2.2 常用尿液化驗(yàn)指標(biāo)

①尿鈉濃度：多明顯升高，但在應(yīng)激反應(yīng)早期的患者多有所下降；在內(nèi)分泌紊亂者，尿鈉濃度多降低。②尿氯濃度：與尿鈉濃度的變化一致。③尿滲透壓和尿相對(duì)密度：與尿鈉濃度的變化一致，多數(shù)患者由于氯化鈉排出增多，水分吸收增多，滲透壓和相對(duì)密度皆明顯升高；在內(nèi)分泌紊亂者，尿滲透壓和相對(duì)密度較低。

1.3 方法

患者入院后，立即進(jìn)行補(bǔ)液、抗休克、鎮(zhèn)靜、止痛等搶救措施。視病情作創(chuàng)面處理。若創(chuàng)面清潔，則剪除皺折成堆、特別是呈環(huán)捆狀的腐皮。若創(chuàng)面污染重，特別是混雜異物、燒焦的組織，則行清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)力求簡(jiǎn)單，動(dòng)作輕柔，達(dá)到清創(chuàng)的目的即可。頭面部、會(huì)陰等特殊部位應(yīng)采取暴露療法；軀干四肢則根據(jù)病程的不同時(shí)期及患者的具體情況靈活治療。在治療的同時(shí)，采用螺內(nèi)酯120mg/d，分3次口服。

2 結(jié) 果

大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者25例，顯效18例（72%）；有效6例（24%）；無(wú)效1例（4%）?？傆行蕿?6%。

3 討 論

3.1 25例大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者經(jīng)過上述治療之后，顯效（癥狀較治療前明顯減輕）18例（72%），有效（癥狀有所減輕）6例（24%），無(wú)效（治療前后臨床癥狀無(wú)改善）1例（4%），總有效率96%。高鈉高氯血癥的病死率明顯下降，25例大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者中只有1例因嚴(yán)重膿毒血癥死于多器官功能衰竭外，其余24例均治愈，治愈率明顯上升，可見治療效果良好。

3.2 大面積燒傷患者發(fā)生高鈉、氯血癥的原因很多，主要原因是：①危重?zé)齻臅r(shí)候并發(fā)早期暴發(fā)性敗血，創(chuàng)面感染或膿毒血癥。②腎功能損害：大面積燒傷導(dǎo)致患者體內(nèi)大量溶質(zhì)水分排出，導(dǎo)致高鈉高氯血癥誘發(fā)或加重。③水分補(bǔ)充不足：大面積燒傷以及切開減張、氣管切開、睡懸浮床等，往往造成鈉鹽攝入過多，補(bǔ)液量估計(jì)不足。

螺內(nèi)酯是醛固酮受體競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，屬于類固醇類化合物，本藥口服吸收較好，生物利用度大于90%，血漿蛋白結(jié)合率在90%以上，進(jìn)入體內(nèi)后80%由肝臟迅速代謝為有活性的坎利酮 （canrenone），口服1d左右起效，2～3d達(dá)高峰，停藥后作用仍可維持2～3d。依服藥方式不同T1/2有所差異，每日服藥1～2次時(shí)平均19h（13～24h），每日服藥4次時(shí)縮短為12.5h（9～16h）。無(wú)活性代謝產(chǎn)物從腎臟和膽道排泄，約有10%以原形從腎臟排泄。原理如下：燒傷后應(yīng)激或嚴(yán)重侵襲感染，導(dǎo)致機(jī)體醛固酮繼發(fā)性增高，而醛固酮增高導(dǎo)致鈉氯代謝障礙而引起高鈉，高氯血癥，螺內(nèi)酯和醛固酮化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，醛固酮受體，從而降低醛固酮的作用，促進(jìn)了鈉氯代謝，而達(dá)到治療高鈉、高氯血癥的目的。常用劑量2mg/kg，分3次口服，用藥1～3周后可見血壓下降、血鉀回升、尿醛固酮排量減少。本藥起作用較慢，而維持時(shí)間較長(zhǎng)，故首日劑量可增加至常規(guī)劑 量的2～3倍，以后酌情調(diào)整劑量。與其他利尿藥合用時(shí)，可先于其他利尿藥2～3d服用。在已應(yīng)用其他利尿藥再加用本藥時(shí)，其他利尿藥劑量在最初2～3d可減量50%，以后酌情調(diào)整劑量。在停藥時(shí)，本藥應(yīng)先于其他利 尿藥2～3d停藥。

同時(shí)，因長(zhǎng)期的頑固性高鈉高氯血癥多發(fā)展為多器官功能衰竭，而螺內(nèi)酯能夠加強(qiáng)心、肺、腎等器官功能，總之，螺內(nèi)酯對(duì)于改善大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者的預(yù)后和恢復(fù)等方面均具有重要意義。

3.3 燒燙傷系指因熱力包括熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰、炙熱的金屬類或固體，所引起的皮膚軟組織損害，主要是指皮膚或粘膜，嚴(yán)重者可損傷皮下或粘膜下組織。如發(fā)生了大面積的燒燙傷，嚴(yán)重的電接觸性燒傷，除了現(xiàn)場(chǎng)急救以外，途中千萬(wàn)不要因口渴而大量飲水，以防止急性胃擴(kuò)張，消化道應(yīng)激性潰瘍、水中毒。應(yīng)靜脈補(bǔ)充丟失的水分、鹽分、蛋白成分。如條件不允許時(shí)，可少量多次的飲用一些（糖鹽水、碳酸氫鈉）按比例配成燒燙傷飲料或者口服螺內(nèi)酯。如果有呼吸道損傷，呼吸困難可危及生命時(shí)，一定要就近醫(yī)院進(jìn)行呼吸道處理，以防氣道水腫，粘膜脫落而致窒息性死亡。

3.4 本組患者中，有1例年齡在65歲以上的老年患者，雖然在用藥后高鈉高氯血癥明顯下降，但是在用藥3d后發(fā)生了嚴(yán)重的高鉀血癥。經(jīng)積極對(duì)癥處理，患者電解質(zhì)紊亂得以糾正。但是我們應(yīng)該從此例患者發(fā)生高鉀血癥中，總結(jié)教訓(xùn)：對(duì)于老年患者，尤其是身體狀況差、經(jīng)常電解質(zhì)紊亂的患者，用藥一定要慎重，用藥前應(yīng)了解患者血鉀濃度，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)處理突發(fā)情況。鑒于該名患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、年老體衰的特點(diǎn)，更應(yīng)警惕特發(fā)性高鉀血癥的發(fā)生，務(wù)必保持電解質(zhì)平衡。此外，據(jù)統(tǒng)計(jì)，42%的大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者都患有很強(qiáng)的恐懼心理，因此，他們往往需要比常人更多的心理關(guān)懷，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系能夠提高護(hù)理質(zhì)量，有利于護(hù)患交流，促進(jìn)廣大大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)。當(dāng)大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者來(lái)到陌生的醫(yī)院皮膚科環(huán)境中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該熱心為他們提供幫助，主動(dòng)地向患者介紹醫(yī)院和科室的情況，告訴他們治療須知，同時(shí)向患者致以問候。我們還應(yīng)該結(jié)合患者的病情，精心地為他們提供治療和護(hù)理，合理地制定護(hù)理計(jì)劃。

[1] 劉江月,李智,王建強(qiáng),等.治愈特重度燒傷合并高鈉高氯血癥1例[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2004,13(5)：45-46.

[2] 唐宗聯(lián),湯勇,陳宗華,等.治愈特重度燒傷并發(fā)急性腎功能衰竭及高鈉血癥1例[J].云南醫(yī)藥,2004,47(6)：533-534.

[3] 王戰(zhàn)強(qiáng),彭艷霞.顱腦外傷致高鈉血癥2例[J].哈爾濱醫(yī)藥,2001,21(1)：67.

[4] 劉卓拉,趙卉,宋滿景,等.肺心病并高鈉血癥的探討[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1997,28(4)：270-271.

[5] 柴曉紅,陶志宇.重型顱腦傷并發(fā)高鈉血癥8例原因分析與護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,1999,6(8)：621-621.

[6] 翟青玲,董書明.重癥監(jiān)護(hù)病房腦出血病人高鈉血癥20例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2003,23(8)：70-70.