曾 艷

（常德市第一人民醫(yī)院婦科，湖南 常德 415000）

妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）在臨床上非常常見(jiàn)，發(fā)病率約為0.02%～0.2%[1]。有關(guān)研究表明,妊娠合并甲亢可對(duì)產(chǎn)婦、胎兒和新生兒產(chǎn)生不良影響，如發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、低體重兒、新生兒甲狀腺疾病等。本研究對(duì)近兩年來(lái)我院收治的晚孕期妊娠合并甲亢患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

收集2010年至2011年在我院產(chǎn)科住院的妊娠合并甲亢患者共25例，年齡為20～36歲，平均為25.3歲。入院時(shí)均抽血查血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）值、血清游離甲狀腺素（FT4）值、血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）值、血清總甲狀腺素（TT4）值、促甲狀腺素（TSH）值，符合甲狀腺功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均為單胎頭位產(chǎn)婦，除甲亢外無(wú)其他慢性病史。其中妊娠前確診患有甲亢者6例（24%），最長(zhǎng)病程為10年，最短為1年，平均為2.5年。其余19例患者均在妊娠后首次發(fā)現(xiàn)甲亢。所有患者住院時(shí)孕周35～41周，平均38.3周。

1.2 診斷

患者有不同程度的怕熱、易激動(dòng)、煩躁不安、心動(dòng)過(guò)速等表現(xiàn)。不同程度的突眼8例，觸診捫及甲狀腺I～I(xiàn)I度腫大者6例，在甲狀腺部位聽(tīng)到血管雜音者3例。所有患者均由我院同位素室用放免法進(jìn)行甲狀腺功能測(cè)定，F(xiàn)T3、FT4、TT3、TT4、TSH一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)異常，符合甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為輕、中、重三組。輕癥組妊娠期血清總甲狀腺素（TT4）最高水平＜14μg/dl，中癥組孕期TT4＞14μg/dl，重癥組合并甲亢性心臟病、心力衰竭、甲亢危象[2]。

1.3 孕期治療

孕期采用藥物治療者有15例（%），其中3例因妊娠劇吐、先兆流產(chǎn)等行甲狀腺功能檢查發(fā)現(xiàn)甲亢，于孕早期開(kāi)始服藥治療。孕中期開(kāi)始服藥者5例，孕晚期開(kāi)始服藥者7例，均用藥至分娩期。5例患者因懷疑藥物對(duì)胎兒的不良影響拒絕藥物治療，另5例患者因病情輕未予藥物治療。本研究中均用丙基硫氧嘧啶（PTU）進(jìn)行治療，依據(jù)激素水平及內(nèi)分泌科會(huì)診意見(jiàn)，劑量為50～100mg，一日2次～3次。

2 結(jié) 果

2.1 甲亢并發(fā)癥

25例患者中有8例合并妊高癥，血壓多保持在輕度升高水平；2例并發(fā)心力衰竭；1例發(fā)生甲亢危象。發(fā)生甲亢危象者住院時(shí)孕周37+1周，合并重度甲亢，妊娠期間未服用藥物治療?；颊哂谧≡旱?日突發(fā)心悸、氣促、精神煩躁不安，心率達(dá)130～156次/分，呼吸27～35次/分，體溫38.7℃，血壓升高到185/120mmHg，雙下肺聽(tīng)診可聞及濕羅音，即診斷為甲亢危象，立即予以降溫、降壓、地塞米松等處理，請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生急會(huì)診協(xié)助搶救，用硝普鈉、速尿、西地蘭、碘化鈉等藥物控制癥狀后，立即手術(shù)終止妊娠。

2.2 妊娠結(jié)局

有1例患者孕37周，住院第2日發(fā)現(xiàn)胎心消失，分娩后查看胎兒外觀、胎盤、臍帶外觀未見(jiàn)明顯異常。1例患者孕35周因“完全性前置胎盤”保胎治療，住院第7日突然胎心消失，開(kāi)宮取胎術(shù)中發(fā)現(xiàn)有臍帶真結(jié)一個(gè)。余23例患者經(jīng)陰道分娩或手術(shù)終止妊娠，順利度過(guò)分娩期。新生兒有5例因早產(chǎn)等原因轉(zhuǎn)入新生兒科治療。

2.3 分娩方式

剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠者15例，包括8例重度甲亢、1例剖宮取胎、6例陰道分娩過(guò)程中因產(chǎn)程進(jìn)展異常或胎兒宮內(nèi)窘迫行急診手術(shù)者。10例患者順利經(jīng)陰道分娩，包括1例死胎引產(chǎn)者。

3 討 論

孕期血清HCG水平升高，HCG的α亞基與TSH的α亞基相同，兩者受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)，TSH受體而導(dǎo)致甲狀腺激素分泌過(guò)多，其一，增加神經(jīng)、肌肉的興奮性，使機(jī)體耗氧增多，影響整個(gè)機(jī)體的能量代謝；其二，去甲腎上腺素和血管緊張素亦增加，使體內(nèi)血管痙攣，宮縮加強(qiáng)，易發(fā)生妊高征、流產(chǎn)和早產(chǎn)等；其三，抑制垂體分泌促性腺激素，影響三羧酸循環(huán)的氧化磷酸化過(guò)程，使ATP貯存不足，易發(fā)生胎盤功能低下，導(dǎo)致流產(chǎn)、IUGR及死胎等不良結(jié)局[1]；其四，可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)等的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致甲亢性心臟病；由于妊娠期血容量增多與并發(fā)妊高征，出現(xiàn)心力衰竭與甲亢危象的風(fēng)險(xiǎn)大，直接威脅母兒生命安全[3]。

甲亢患者的妊娠結(jié)局與甲亢程度、妊娠期用藥情況有關(guān)。輕度甲亢可無(wú)需藥物治療，并發(fā)癥少，程度輕，母胎預(yù)后良好。重癥甲亢常伴甲亢性心臟病、重度妊高征。服用藥物治療的甲亢患者依從性好，定期復(fù)查甲狀腺功能，適時(shí)調(diào)整藥物劑量，病情控制好。妊娠合并甲亢首選丙硫氧嘧啶，其通過(guò)胎盤量少，速度慢，能在甲狀腺內(nèi)阻斷甲狀腺激素的合成，并阻斷T3轉(zhuǎn)變?yōu)門4，對(duì)胎兒來(lái)說(shuō)是安全的，經(jīng)治療的甲亢并發(fā)癥明顯低于未治療者甲亢[4]。本研究中一例重癥甲亢患者發(fā)生甲亢危象，經(jīng)積極搶救后癥狀得到控制，及時(shí)手術(shù)終止妊娠。兩例死胎患者均合并重度甲亢，從而揭示重度甲亢患者發(fā)生不良結(jié)局的危險(xiǎn)性更大。在本研究中，25例患者中合并妊高征者占32%，發(fā)生甲亢危象1例（4%），發(fā)生死胎2例（8%），表明妊娠合并甲亢患者的妊娠合并癥及不良妊娠結(jié)局顯著升高。因此，甲亢是影響妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素之一。

妊娠合并甲亢患者按高危妊娠管理，妊娠期間，要密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整抗甲狀腺藥物用量，避免甲亢危象的發(fā)生。妊娠晚期37～38周收入院。每周進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)，注意胎兒宮內(nèi)窘迫。除產(chǎn)科原因外，可采取陰道分娩，大多數(shù)陰道分娩順利。甲亢產(chǎn)婦一般宮縮較強(qiáng)，胎兒偏小，產(chǎn)程相對(duì)較短，但有報(bào)道新生兒窒息率高。產(chǎn)程中應(yīng)補(bǔ)充能量，鼓勵(lì)進(jìn)食，全程吸氧及胎心監(jiān)測(cè)。本研究總結(jié)出對(duì)下列產(chǎn)婦可以放寬剖宮產(chǎn)指征：①B超觀察有胎兒甲狀腺腫致胎頭過(guò)伸者；或產(chǎn)程中胎兒俯屈困難而呈高直位時(shí)；②胎位不正者；③重度甲狀腺功能亢進(jìn)者；④甲亢危象者；⑤產(chǎn)程進(jìn)展不順利者[5]。對(duì)于重癥甲亢患者，應(yīng)避免產(chǎn)生危象的各種刺激因素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、胎心音變化，入院后積極終止妊娠。

本研究認(rèn)為，甲亢病情對(duì)于妊娠結(jié)局影響甚大，直接關(guān)系到母兒健康與生命安全，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)高度重視妊娠合并甲亢患者的診治，圍生期應(yīng)有極嚴(yán)密正確的監(jiān)護(hù)，盡量減少多種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

[1] 王陶然.22例妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床研究[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2008,14(9)：78-79.

[2] 鐘進(jìn),郭曉玲.甲亢對(duì)妊娠婦女的影響[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2003,9(S1)：44-45.

[3] 索艷君.妊娠合并甲亢22例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2003,9(9)：822-824.

[4] 葉偉萍.妊娠合并甲亢的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(18)：2075-2076.

[5] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：591-592.