丁燕晶 陳甘海

（東莞市厚街醫(yī)院ICU，廣東 東莞 523900）

急性呼吸窘迫綜合征（acute resp iratory distress syndrome，ARDS）是因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)重多發(fā)傷約20%～30%并發(fā)ARDS。

ARDS是嚴(yán)重多發(fā)傷后常見(jiàn)而危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達(dá)40%～50%。作者回顧性分析了2009年1月至2011年11月收治的45例嚴(yán)重多發(fā)傷后ARDS患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2011年11月共收治45例嚴(yán)重多發(fā)傷后ARDS患者，男性37例，女性8例，年齡18～60歲。創(chuàng)傷原因：車(chē)禍致傷30例，高處墜落致傷15例。創(chuàng)傷種類：顱腦損傷21例，腹腔臟器傷15例，骨盆骨折12例，四肢骨折28例，多發(fā)性肋骨骨折38例，且均合并有不同程度的血?dú)庑亍?5例患者入院后均出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥。34例患者入院時(shí)合并有休克。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者都是由一個(gè)致病因素導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上部位同時(shí)發(fā)生創(chuàng)傷（如頭、胸、腹等） ，且至少有一個(gè)部位的創(chuàng)傷可能威脅生命，符合多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ Injury Severity Score，ISS）≥16分。ARDS的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）[3]。

1.3 治療方法

45例患者均予以機(jī)械通氣治療，其中氣管插管34例，氣管切開(kāi)11例。機(jī)械通氣時(shí)間平均6d，最長(zhǎng)為21d。呼吸模式為A/C或SIMV+PSV+PEEP模式，潮氣量（VT）5～8mL/kg體質(zhì)量，呼吸頻率16～18次/min，呼氣末正壓（PEEP）5～15cmH2O，峰壓＜30cmH2O，吸氧濃度開(kāi)始可給高濃度，待穩(wěn)定后可維持40%～60%，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。同時(shí)積極抗休克治療，積極治療原發(fā)病，及時(shí)手術(shù)止血，早期適當(dāng)應(yīng)用激素，大劑量應(yīng)用烏司他丁抑制全身炎性反應(yīng)。休克糾正后限制液體的入量，控制輸液的速度，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），控制液體的出入量，適當(dāng)利尿，減輕肺水腫，加強(qiáng)支持治療，防止多器官功能衰竭（MODS）的發(fā)生。并應(yīng)用廣譜有效的抗生素及給予充分營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)平衡。

2 結(jié) 果

本組45例ARDS，34例治愈，9例死亡，自動(dòng)出院2例，病死率20%。死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?例，失血性休克2例，膿毒血癥1例。

3 討 論

急性呼吸窘迫綜合征的病因多為創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染所致的急性肺損傷，肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為其病理生理特征。因此治療休克、糾正缺氧是提高ARDS的搶救成功率，降低病死率的關(guān)鍵[4]。

3.1 早期診斷

因ARDS早期缺乏特異性表現(xiàn)，其臨床特征常被掩蓋而延誤診治。嚴(yán)重創(chuàng)傷本身就是急性肺損傷的高危因素，應(yīng)高度警惕可能發(fā)生ARDS?；颊咴趧?chuàng)傷或手術(shù)后可能出現(xiàn)短暫的生命體征穩(wěn)定期，但此時(shí)不能被患者暫時(shí)的穩(wěn)定所蒙蔽，需嚴(yán)密觀察血氧飽和度并進(jìn)行血?dú)鈩?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，警惕低氧血癥的發(fā)生，并采取積極措施，防止ARDS發(fā)生。當(dāng)臨床出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的呼吸頻率加快、低氧血癥，PaO2＜60mmHg，經(jīng)高濃度吸氧后仍不緩解，在排除通氣不足情況后即可診斷為ARDS。此外，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）仍是較早發(fā)現(xiàn)ARDS的有效方法[5]，一旦發(fā)現(xiàn)氧合指數(shù)進(jìn)行性下降，特別是當(dāng)氧合指數(shù)≤200mmHg、呼吸頻率增快，在排除左心功能衰竭后，可判定為急性肺損傷，應(yīng)積極進(jìn)行有效的干預(yù)和治療，防止ARDS的進(jìn)一步發(fā)展。

3.2 正確使用呼吸機(jī)，糾正缺氧

機(jī)械通氣是治療ARDS的主要手段[6]。ARDS的病理生理特征決定了ARDS的肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。目前推薦的小潮氣量通氣。

（VT 5～8mL/kg）是機(jī)械通氣肺保護(hù)性措施之一。但近年來(lái)，各種研究表明小潮氣量并非避免肺損傷的關(guān)鍵因素，而氣道平臺(tái)壓力能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，氣道平臺(tái)壓力過(guò)高可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，因此目前認(rèn)為ARDS患者肺保護(hù)性通氣策略的關(guān)鍵是將氣道平臺(tái)壓限制在30～35cmH2O以下，而不是單純采用小潮氣量。在一些ARDS患者，將氣道平臺(tái)壓限制在30～35cmH2O以下甚至不需要降低潮氣量。本組患者氣道峰壓均＜30cmH2O，而PaO2、SpO2取得滿意效果。降低潮氣量和氣道平臺(tái)壓，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致PaCO2升高，多數(shù)學(xué)者提出容許性高碳酸血癥[7]（ Permissive hyper capnia PHC）即PaCO2（60～80）mmHg，pH值維持在7.25～7.35。PHC是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo)。只有在必須降低潮氣量才能使氣道平臺(tái)壓力＜30～35cmH2O時(shí)，方能允許降低潮氣量、接受PaCO2高于正常。高PaCO2對(duì)心肌收縮力有直接抑制作用和腦血管擴(kuò)張作用，因此，PHC策略禁用于心功能?chē)?yán)重受損和顱內(nèi)高壓患者。PEEP機(jī)械通氣作為治療ARDS的重要手段已成為共識(shí)，PEEP越早應(yīng)用效果越好，最佳PEEP的選擇也是治療ARDS的關(guān)鍵，所謂“最佳PEEP”是指能得到最好的肺順應(yīng)性和最大的氧輸送時(shí)的PEEP水平。研究表明使用5～15cmH2O的PEEP水平搶救ARDS 患者病死率最低[8]。FiO2和PEEP應(yīng)用合理可以避免小氣道閉陷及肺不張、增加功能殘氣量、改善呼吸順應(yīng)性、防止肺水腫；應(yīng)用不合理會(huì)使心輸出量降低，肺泡過(guò)度膨脹而破裂，造成醫(yī)源性氣胸，肺血分流加重缺氧[9]。本組選用SIMV + PSV +PEEP呼吸模式，為迅速糾正低氧血癥，開(kāi)始時(shí)使用較高的吸入氧濃度甚至純氧，一般不超過(guò)12h，然后維持PaO2＞65mmHg水平，逐漸降低吸入氧濃度≤50%，避免高濃度氧加重肺損害，PEEP從2cmH2O開(kāi)始，根據(jù)生命體征和PaO2水平調(diào)整，一般不超過(guò)15cmH2O，減少對(duì)循環(huán)及腦壓影響。

3.3 積極抗休克，治療原發(fā)病

嚴(yán)重多發(fā)傷患者，傷情嚴(yán)重，病情發(fā)展迅速。本組34例患者早期出現(xiàn)失血性休克。抗休克治療對(duì)于保持重要器官的血液供應(yīng)，防止多器官功能衰竭尤為重要。嚴(yán)重多發(fā)傷患者長(zhǎng)時(shí)間的休克易導(dǎo)致腎功能不全，而出現(xiàn)腎功能衰竭后更加速了ARDS的發(fā)生，因此要盡早控制休克，一旦出現(xiàn)腎功能衰竭則應(yīng)進(jìn)行血液透析治療。本組4例合并腎功能衰竭者，2例經(jīng)透析治療后好轉(zhuǎn)，2例死亡。在抗休克的同時(shí)應(yīng)及早處理原發(fā)病，及時(shí)手術(shù)。嚴(yán)重多發(fā)傷急診手術(shù)的目的是迅速控制損傷，止血，有效控制休克，保護(hù)重要臟器功能，如腦疝的開(kāi)顱去骨瓣減壓、血?dú)庑氐男厍婚]式引流、心臟大血管損傷的緊急開(kāi)胸解除壓迫或止血、嚴(yán)重腹部損傷的剖腹探查控制止血或控制污染等。只有有效去除病因，才能阻止ARDS進(jìn)一步發(fā)展，防止MODS的發(fā)生。

3.4 抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，防止并發(fā)癥

目前認(rèn)為，各種致病因素導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)是ARDS的根本原因，因此抑制機(jī)體炎性反應(yīng)是預(yù)防和治療ARDS的必要措施。大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察證實(shí)，在各種原因所致的ALI/ARDS中，烏司他丁主要是通過(guò)對(duì)炎性細(xì)胞、炎性介質(zhì)及氧自由基的作用對(duì)肺功能起保護(hù)作用，烏司他丁是治療ALI/ ARDS的一種確實(shí)有效的藥物[10]。本組中我們均采用早期大劑量應(yīng)用烏司他丁，適當(dāng)應(yīng)用激素，并應(yīng)用廣譜高效抗生素，盡早給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持，保證總熱量攝取，并加強(qiáng)循環(huán)、肝、腎、凝血等肺外器官功能的監(jiān)測(cè)、保護(hù)等綜合措施，有效防止感染、肝腎功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生，大大降低了患者的病死率。

綜上所述，嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS發(fā)生率高，病死率高。早期診斷，正確有效地使用機(jī)械通氣治療，積極糾正低氧血癥，及早治療原發(fā)病，控制休克，防止感染等并發(fā)癥可顯著提高搶救成功率，降低病死率。

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