金 曉 曹麗娜

浙江嘉興朝聚眼科醫(yī)院，浙江嘉興 314000

1 病例資料

患 者，男，34 歲。 主訴視力下降1周。 3 d 前因感冒在當地診所靜脈輸液（藥名不詳）3 d。 之后左眼視物模糊，今來該院就診。查體：右眼視力1.0，左眼視力0.8。左眼：前節(jié)（—），B 超顯示玻璃體輕度混濁。 前段玻璃體可見少量細塵狀混濁，左眼底視盤是界清，色淡。 C/D 約0.3，動靜脈走行正常之比為2:3，中心光反射彌散，后極部網膜平伏，未見其他明顯異常。 有氣管炎史10年，每次感冒時發(fā)病。 門診初步診斷“左眼后葡萄膜炎”給予活血化瘀+激素+局部抗炎+散瞳治療。 3 d 后復查，左眼視力0.6。 結膜無水腫，角膜透明，房水清， 晶體透明。 玻璃體可見均勻塵狀混濁較3 d 前重。20 d 可見玻璃體內一條索狀混濁，B 超顯示左眼可見團狀和條索狀回聲于球壁相連，但未見網脫。 診斷為“左眼玻璃體積血”收入住院，實驗室檢查及顱腦及眼眶CT 檢查均未見異常。給予擴張血管藥+抗炎+激素+抗病毒治療，3 d 后左眼視力：指數/眼前。 經治療無效，于10 d 后局麻下行“左眼玻璃體切割”術。 術中可見晶體后囊下混濁，玻璃體內有機化條索形成，靠近網膜處形成機化膜，后極部黃斑區(qū)網膜平伏，視盤旁少量片狀網膜淺層出血。 12 點～3 點位置可見陳舊性血塊，較致密，分離切除后見約6PD 大小圓形視網膜壞死病灶，病灶周圍視網膜下少量液體、網膜輕度水腫、其余周邊網膜平伏，血管形態(tài)走行正常，無明顯水腫，未見出血及滲出病灶。 術中行了“玻璃體切割、視網膜前膜剝除、視網膜激光光凝、氣液交換、硅油填充”。 術中診斷“左眼急性視網膜壞死、左眼玻璃體積血、左眼并發(fā)白內障”。 術后給予抗病毒+抗炎治療。

2 討論

經由此病例的誤診，我們應該注意以下幾點。

①對于常見病的主觀性大，初次就診沒有過多的考慮患者因感冒引發(fā)了病毒感染及病毒感染的延續(xù)。 沒有及時給予大量抗病毒藥物治療。

②急性視網膜壞死：視網膜周邊出現一個或多個病灶，病灶邊界清楚，黃斑區(qū)損害少見。 如果不使用抗病毒藥物治療病變進展迅速。病變呈環(huán)形進展。視網膜血管受累會伴有出血和缺血及水腫。 玻璃體和前房有顯著的炎癥。

③后葡萄膜炎：視力的減退的程度取決于病變的部位，如發(fā)生在黃斑部會嚴重影響視力。 炎癥引起的刺激癥狀表現為閃光感。 由于網膜的水腫和滲出導致視網膜、視細胞排列紊亂會導致視物變形。 眼底檢查可見多處滲出灶，網膜水腫及眼底出血。 病程進展相對慢，晚期可見眼底色素沉著，晚霞狀眼底及瘢痕，增殖性改變及網膜下新生血管。

通過這個病例，我們建議對來院患者必須詳細詢問病史，不要只關注于眼睛而忽視了全身的哪怕是輕微的病癥，不要受常見病多發(fā)病的影響而束縛了我們的思維和考慮。