周 娟 王長青

深圳市寶安人民醫(yī)院，廣東深圳 518101

所謂自發(fā)性氣胸，是指肺組織和臟層胸膜由于肺本身的病理原因破裂，致使肺和支氣管內(nèi)的氣體進入胸膜腔而導(dǎo)致的一組疾病。自發(fā)性氣胸是呼吸系統(tǒng)的常見急癥，老年COPD 患者是自發(fā)性氣胸的高危人群；老年COPD 患者發(fā)生自發(fā)性氣胸會大大影響其脆弱的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能，重者甚至?xí)绊懫渖踩玔1-2]。2008-2010年，我院共收治15 例老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發(fā)氣胸患者，通過針對性的護理和治療措施，療效滿意。 現(xiàn)將我們對老年COPD 患者自發(fā)性氣胸的護理體會報道如下。

1 臨床資料

2008-2010年寶安人民醫(yī)院共收治了15 例老年COPD 自發(fā)性氣胸患者，其中男性11 例（73.3%），女性4 例（26.7%）;年齡61～83 歲，平均年齡72.6 歲。 根據(jù)發(fā)病誘因分類，呼吸道感染誘發(fā)8 例（53.3%），負重、用力屏氣誘發(fā)2 例（13.3%），原因不明5 例（33.3%）;根據(jù)氣胸發(fā)生部位分類，右側(cè)10 例（66.7%），左側(cè)5 例（33.3%），無雙側(cè)氣胸發(fā)生。 根據(jù)發(fā)病危急程度分類，發(fā)病緩慢者有6 例（40%），臨床表現(xiàn)主要為進行性加重的呼吸困難和紫紺; 發(fā)病急驟者9 例（60%），主要臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈咳嗽、突然加重的呼吸困難、煩躁不安、劇烈的胸痛等，其中伴發(fā)右心衰竭5 例，休克2 例，昏迷2 例。 所有患者均通過急診X 線檢查而確診。 患者入院后根據(jù)病情分別給予吸氧、平喘、止咳化痰等對癥支持治療；病情較輕者1 例經(jīng)臥床休息、氧氣吸入而自愈；其余14 例患者均行胸腔穿刺抽氣治療，其中3 例患者行直接胸腔穿刺抽氣1～2 次；對另外11例患者行持續(xù)胸腔閉式引流6～21 d (平均12.4 d )；9 例患者予胸膜腔內(nèi)注入硬化劑。 結(jié)果：15 例經(jīng)治療均痊愈，平均住院日18.6 d。

2 護理

2.1 觀察和評價

2.1.1 胸痛的觀察 了解患者有無胸痛及胸痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)的時間等，使用VAS 疼痛評分[3-4]進行疼痛評價，對于疼痛評分≥4 分的患者給予止痛處理，減少患者不適和耗氧量。

2.1.2 呼吸的觀察 觀察患者胸廓運動、呼吸深淺、呼吸頻率、呼吸節(jié)律以及有無呼吸困難等，注意防止自發(fā)性氣胸再發(fā)。 本組15 例患者中，有1 例患者于治療期間突發(fā)呼吸困難并伴有胸痛的癥狀，經(jīng)X 線檢查確診為自發(fā)性氣胸再發(fā)。

2.2 護理措施

2.2.1 呼吸道管理 保持口腔清潔，協(xié)助患者翻身、叩背；對昏迷或咳痰無力者及時吸痰，以生理鹽水100 mL、沐舒坦90 mg、地塞米松5 mg、慶大霉素8 萬U 配制液體，每次取10mL 霧化吸入，3 次/d。 避免持續(xù)、用力、劇烈的咳嗽。

2.2.2 胸腔閉式引流的護理 嚴格進行無菌操作，防止感染發(fā)生；患者取半臥位，以便于氣體引流[5]；確保引流管和與水封瓶的正確安裝，整個引流系統(tǒng)各處連接緊密、密閉，固定牢固；避免引流管受壓、折疊、扭曲和滑脫，定時擠壓引流管，保證引流通暢[6]。水封瓶放在病人胸部水平以下60～100 cm 處，不能倒置[7]。 鼓勵患者進行深呼吸和/或有效咳嗽，促進胸膜腔內(nèi)的氣體引流和肺復(fù)張。 胸壁的傷口，以無菌凡士林紗布緊密覆蓋；更換引流瓶、搬運病人或病人起床活動時，均應(yīng)雙重夾閉引流管。 拔管指征和方法：引流48～72 h 后，若患者無呼吸困難，復(fù)查胸片顯示肺復(fù)張良好，則夾閉引流管；患者適當(dāng)活動24～48 h，再次復(fù)查胸片確認肺復(fù)張良好，囑患者深吸氣后屏氣，然后拔管。 拔管后用凡士林紗布加壓包扎傷口，并觀察患者有無憋悶、氣急、呼吸困難等情況。

2.2.3 胸膜腔內(nèi)注入硬化粘連劑的護理 注入硬化劑前，以2%利多卡因10 mL 注入胸膜腔做預(yù)處理，以減輕疼痛；注入硬化劑后每5～10 min 幫助病人變換一次體位， 促使硬化劑均勻涂布于全胸膜。

2.2.4 心理護理 通過與患者及其家屬的溝通和交流，了解患者的心理狀態(tài)，對有焦慮、恐懼、抑郁等表現(xiàn)的患者，通過介紹病情、診治及護理方法等多種途徑，幫助其克服悲觀的情緒，建立積極樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。

2.2.5 出院指導(dǎo) 老年COPD 并發(fā)自發(fā)性氣胸的患者由于肺部基礎(chǔ)疾病不可逆轉(zhuǎn)，自發(fā)性氣胸還有可能再次復(fù)發(fā)。 積極的出院指導(dǎo)可有效預(yù)防自發(fā)性氣胸的再次發(fā)生：通過積極宣講，讓患者和家屬了解自發(fā)性氣胸的誘因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及護理要點，在日常生活中盡量避免出現(xiàn)相關(guān)誘發(fā)因素。如防止上呼吸道感染，家庭氧療，避免激烈的運動，保持大便通暢等[8]。 如果出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等不適，應(yīng)立刻就醫(yī)。

3 討論

老年COPD 患者絕大部分有基礎(chǔ)疾病，在自發(fā)性氣胸后會不同程度出現(xiàn)肺功能不全、肺萎陷、缺氧損傷肺毛細血管和肺泡膜，使產(chǎn)生胸痛、氣促等各種不適，影響患者的生活質(zhì)量和生命安全；胸腔閉式引流或抽氣肺復(fù)張后血液再灌注引起的損傷可導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫[9-10]。 通過我們有針對性的護理措施，促進患者早期康復(fù)，減少了患者的不適感覺，有效防止復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，縮短了患者住院時間；通過對患者指導(dǎo)，能夠有效防止自發(fā)性氣胸的再次發(fā)生。

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