劉東山 陳友華 熊少兵 高吳陽(yáng)

三峽大學(xué)仁和醫(yī)院泌尿外科,湖北宜昌 443001

鈥激光近幾年在泌尿外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，我院2009年6月-2011年8月采用德國(guó)WAVELIGHT 30W 鈥激光機(jī)， 配合Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡治療中上段輸尿管結(jié)石合并息肉患者58例，獲得滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2009年6月-2011年8月間收治的58 例患者， 男37例，女21 例；年齡19～66 歲，平均41 歲。病程5 d～7年，平均6 個(gè)月。 輸尿管上段結(jié)石26 例，中段結(jié)石32 例。 23 例曾行體外沖擊波碎石治療。結(jié)石最小0.5 cm×0.6 cm，最大1.7 cm×2.3 cm。術(shù)前B 超、KUB 及CTU 明確結(jié)石部位， 腎臟不顯影或中重度積水，結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張。

1.2 治療方法

采用連續(xù)硬膜外腔麻醉。 先直視下經(jīng)尿道插入Wolf 8/9.8 輸尿管硬鏡，進(jìn)入膀胱后，于患側(cè)輸尿管口插入5F 輸尿管導(dǎo)管，采用“上挑法”將輸尿管鏡插入輸尿管內(nèi)，換斑馬導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石或息肉后，拔出導(dǎo)絲，插入鈥激光光纖，調(diào)節(jié)頻率8～15 Hz，功率1.2～2.0J 碎石或轉(zhuǎn)換模式切割息肉，使輸尿管鏡順利通過。 最后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F4～6 雙“J”管， 4 周后拔出，如有輸尿管損傷，可放置6～8 周后拔出。 處理上段結(jié)石時(shí)，可調(diào)整患者體位為頭高腳低位， 調(diào)節(jié)灌注水壓及碎石時(shí)光纖應(yīng)接觸結(jié)石側(cè)面，盡量避免結(jié)石上移[1]。

2 結(jié)果

58 例患者中，51 例(87.93%)手術(shù)成功，另外7 例患者，4 例因術(shù)中處理息肉時(shí)結(jié)石被沖入腎盂，后留置雙“J”管，另行ESWL；3例因輸尿管迂曲角度過大或輸尿管狹窄，進(jìn)鏡困難，改行輸尿管切開取石術(shù)。52 例腔鏡手術(shù)平均時(shí)間45 min(18～70 min)，術(shù)后平均住院日4 d(3～9 d)。 鈥激光碎石患者術(shù)后拔除雙“J”管后隨訪3～6 個(gè)月，查KUB 提示殘余碎石均已排凈，B 超檢查示患側(cè)輸尿管無擴(kuò)張。

3 討論

鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，其波長(zhǎng)為2 140 nm，脈沖時(shí)間為0.25 ms[2]，具有碎石及切割組織等多重功能。 鈥激光能粉碎各種成分的泌尿系結(jié)石[3]，其原理是結(jié)石表面的水和結(jié)石中的水吸收了鈥激光的能量后迅速汽化形成小球，小球隨后破裂又形成沖擊波產(chǎn)生二次壓力，使結(jié)石粉碎。 此外，鈥激光能使組織瞬間達(dá)到高溫，迅速汽化切割或凝結(jié)，其同時(shí)也可用于止血。鈥激光對(duì)組織的穿透度很淺，可精確操作。

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，有研究報(bào)道輸尿管結(jié)石伴息肉或偽膜形成占輸尿管結(jié)石的29.9%[4]。 此前氣壓彈道碎石、超聲碎石僅能處理結(jié)石，而鈥激光則可同時(shí)處理結(jié)石及息肉。 我們通過輸尿管鏡，用鈥激光在輸尿管管腔中心切割息肉，切割時(shí)一定要保持視野清晰，以避免輸尿管穿孔或形成假道，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后先行碎石，然后再切割及消融輸尿管息肉，恢復(fù)輸尿管通暢。

通過實(shí)踐，我們?cè)谔幚磔斈蚬芙Y(jié)石合并息肉時(shí)有以下體會(huì)：①結(jié)石被息肉包裹時(shí)，應(yīng)在輸尿管腔的中心切割，看到結(jié)石后應(yīng)先碎石，再切除輸尿管息肉；②切除息肉時(shí)與正常黏膜持平即可，避免穿孔或造成更大的損傷而形成管腔狹窄；③為了視野清晰我們要靈活控制灌注壓力，當(dāng)解除梗阻后應(yīng)改為抽吸，適當(dāng)引流梗阻上方的積水，以緩解患者腎盂內(nèi)壓力；④鈥激光治療輸尿管結(jié)石及息肉療效好，但碎石能否成功的決定因素并不只是鈥激光，還有其他因素：如因輸尿管狹窄或解剖變異，輸尿管鏡通過困難等。 該組病例中7 例未成功，均為上述因素導(dǎo)致；⑤術(shù)后要常規(guī)放置雙“J”管引流，可避免術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄，也能保護(hù)腎功能。

選擇合適的病例，掌握一定的操作技巧，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光可以對(duì)輸尿管結(jié)石伴息肉取得良好的療效，值得臨床推廣。

[1] 李丁友,湛海倫,司徒杰,等.輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管嵌頓性結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2008,2(3):24-26.

[2] Parker BD,Frederick RW,Reilly TP,et a1.Efficiency and cost of treating proximal ureteral stones:shock wave lithotripsy versus uret- eroscopy plus holmium :yttrium-aluminum-garnet laser[J].Urology,2004,54:1102-1106.

[3] 史本康,朱耀豐,王海新.鈥激光技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用[J].新醫(yī)學(xué),2006,37(11):734-735.

[4] 韓見知,莊乾元.實(shí)用腔內(nèi)泌尿外科學(xué)[M].廣州:廣東科技出版社,2001:184-185.