趙振亮

山東省煙臺(tái)市牟平區(qū)姜格莊中心衛(wèi)生院，山東煙臺(tái) 264000

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見于中年女性，發(fā)病機(jī)制主要是由于機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素相對(duì)不足導(dǎo)致垂體促甲狀腺激素分泌增多，刺激甲狀腺彌漫增大，而且發(fā)生反復(fù)增生及不規(guī)則的復(fù)原交替，最終形成增生結(jié)節(jié)。 結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、回聲的差別與結(jié)甲病程的不同時(shí)期有關(guān)。

結(jié)甲與腺瘤的發(fā)病原因、治療原則各不相同，腺瘤為腫瘤性增生疾病，有約20%可能發(fā)展成甲狀腺功能亢進(jìn)，約10%～25%的腺瘤癌變，腺瘤手術(shù)后效果好，而結(jié)甲手術(shù)后易復(fù)發(fā)，所以治療前能明確診斷具有重要臨床意義。

1 病例資料

患者，孫秋華，女，57 歲，煙臺(tái)市牟平區(qū)姜格莊鎮(zhèn)上莊村村民，右側(cè)頸前區(qū)腫物10 余年并頜下腫物月余，入院。 患者于10年前在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺下極有0.5 cm×0.4 cm結(jié)節(jié)，于1年前結(jié)節(jié)增大，表面可觸及；B 超示：甲狀腺右葉混合性包塊約3 cm×2 cm，沒有進(jìn)行特殊治療。 于入院1 個(gè)月前突感頸部疼痛不適，發(fā)現(xiàn)右頜下出現(xiàn)一腫物約鴿蛋大小，逐漸增大，在牟平區(qū)人民醫(yī)院診斷為頜下腺囊腫；給予消炎治療，效果不佳。

患者于2012年1月3日來本院就診。 病人取仰臥位，頸部墊枕以使頭后仰。 開始做不同切面全面探測(cè)，然后對(duì)包塊的形態(tài)、數(shù)量、大小、包膜、內(nèi)部回聲、暈環(huán)及周圍組織回聲重點(diǎn)檢查，通過CDFI 對(duì)包塊內(nèi)及周邊血流情況進(jìn)行觀察。 B 超示：頜下腫物約4 cm×3.5 cm，呈囊性，甲狀腺結(jié)節(jié)為2 cm×1 cm，較以往縮小，化驗(yàn)血常規(guī)、血尿規(guī)正常；心電圖正常；T3、T4 正常；肝功、腎功正常。

在頸叢麻醉下行手術(shù)探查：術(shù)中見甲狀腺右葉下極有一結(jié)節(jié)約2 cm×0.8 cm，質(zhì)輕，界欠清，將頸部皮瓣上翻，探查頜下腫物，在頜下腺下緣有一囊性腫物，包膜完整，呈紫褐色，超聲檢查并直接觸診頸部結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)有助于甲狀腺結(jié)節(jié)正確診斷。

2 病理檢查

結(jié)甲并囊性變出血。

3 治療方法

將其完整切除。

4 討論

甲狀腺包塊囊性變是一種常見病，其聲像圖復(fù)雜易造成誤診，現(xiàn)將本文病例做如下分析，旨在進(jìn)一步提高對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)并囊性變出血相關(guān)疾病鑒別診斷的準(zhǔn)確率。 為了探討已知病理診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)68 例因甲狀腺結(jié)節(jié)住院手術(shù)治療的患者資料進(jìn)行了回顧性分析。 結(jié)果：68 例中54 例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（79.45%），其中30 例為單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；24 例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴出血、囊性變或腺瘤樣增生；惡性腫瘤7 例，其中甲狀腺乳頭狀腺癌6 例（8.82%）；甲狀腺髓樣癌1 例。 惡性腫瘤患者年齡多在30～50 歲，均為查體發(fā)現(xiàn)。7 例惡性腫瘤B 超均為低回聲實(shí)性單結(jié)節(jié)，6 例掃描冷結(jié)節(jié)。其余病例分別為甲狀腺腺瘤、甲狀舌管囊腫、橋本氏病。 從而得出本組甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)病例以良性疾病，尤其結(jié)節(jié)性甲狀腺腫占多數(shù)。B 超為低回聲實(shí)性單發(fā)結(jié)節(jié)且掃描為冷結(jié)節(jié)者惡性可能性大。 對(duì)于甲狀腺功能正常的甲狀腺結(jié)節(jié)病例，臨床應(yīng)結(jié)合多種輔助檢查綜合判斷，以減少良性結(jié)節(jié)不必要的手術(shù)。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為暈環(huán)是鑒別甲狀腺腺瘤的一個(gè)重要指標(biāo)。 暈環(huán)的形成比較復(fù)雜，除血管外，周圍組織炎性滲出、間質(zhì)水腫、黏液性變、包膜外甲狀腺組織受壓萎縮、周圍組織粘連等都與暈環(huán)的形成有關(guān)。甲狀腺包塊囊性變后其周圍組織回聲，包膜、暈環(huán)、血流信號(hào)等的觀察分析對(duì)腺瘤與結(jié)甲的鑒別診斷有很大的幫助。兩者在病理形態(tài)學(xué)鑒別點(diǎn)為：腺瘤表現(xiàn)為邊界光滑、整齊、有完整纖細(xì)的包膜，包膜內(nèi)組織的結(jié)構(gòu)相對(duì)一致，鏡下主要是均勻?yàn)V泡型樣結(jié)構(gòu)；結(jié)甲的包塊周圍有增生的纖維組織包繞，邊界尚清晰，多沒有包膜，隨著反復(fù)增生少數(shù)包塊有斷續(xù)的、較厚的包膜回聲，鏡下也為濾泡型，大小不均勻。 所以在實(shí)際工作中對(duì)兩者的鑒別存在一定的難度容易誤診。

在彩色多普勒超聲表現(xiàn)結(jié)甲與腺瘤兩者均有一定的特點(diǎn)，但是它們兩者都沒有特征性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 在鑒別診斷前，我們首先應(yīng)放棄兩種觀點(diǎn)：①甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)多為腺瘤的觀點(diǎn)；②多發(fā)結(jié)節(jié)中不應(yīng)考慮存有腺瘤的可能。 利用高頻超聲無痛、無創(chuàng)、方便，同時(shí)對(duì)甲狀腺疾病的結(jié)構(gòu)具有較高的分辨力的特性，重點(diǎn)觀察包塊的周圍組織回聲，是否有包膜、血流信號(hào)，暈環(huán)、再根據(jù)其形態(tài)、內(nèi)部回聲進(jìn)行分析，這樣對(duì)于鑒別診斷有很大的幫助。

上述病例患者孫秋華結(jié)甲并囊性變出血， 短時(shí)間內(nèi)急劇增大，因頜下區(qū)組織松馳，間隙大，壓力小，囊變出血的囊腫由頸前區(qū)越過肩胛舌骨肌疝向頜下區(qū)，形成頜下突發(fā)腫物，造成頜下腺腫物的誤診。