梁長(zhǎng)林

吉林省腫瘤醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，吉林長(zhǎng)春 130012

肝臟是人體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂類以及糖代謝的主要器官，肝臟的病變會(huì)造成機(jī)體代謝的異常， 因此肝硬化患者常常會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。 而不對(duì)癥的蛋白質(zhì)能量補(bǔ)充會(huì)導(dǎo)致患者病情的加重，甚至引起肝性腦病的發(fā)生，最嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者的生命。 因此，肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)支持十分重要，氨基酸的補(bǔ)充對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。 支鏈胺基酸可以刺激肝細(xì)胞的合成，減少肝臟的損傷， 但目前對(duì)于肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)支持的用量還存在很大的爭(zhēng)議， 因此對(duì)于肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良的營(yíng)養(yǎng)支持還需要進(jìn)一步的研究。

蛋白質(zhì)-營(yíng)養(yǎng)不良是肝硬化最為常見的并發(fā)癥，可以發(fā)生于肝硬化的所有階段。 肝硬化患者常常伴有高分解代謝和營(yíng)養(yǎng)不良并存。 因此為了有效的改善患者的預(yù)后，需要對(duì)肝硬化患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療。 筆者對(duì)近幾年國(guó)內(nèi)外關(guān)于肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良的營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展作一綜述， 探討肝硬化患者的最佳營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1 肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)代謝情況的變化

肝臟是人體內(nèi)的最大的中心代謝器官。 肝硬化患者的主要病變是肝組織發(fā)生結(jié)節(jié)狀的增生以及彌漫性的纖維增生， 會(huì)導(dǎo)致患者的肝功能發(fā)生明顯的減退，以及門靜脈高壓等癥狀。 當(dāng)患者發(fā)生肝硬化時(shí)，易造成蛋白質(zhì)、糖類、脂類以及能量代謝的異常[1]。

1.1 糖類代謝異常

肝臟在人體內(nèi)的糖代謝過程中具有重要的作用， 多數(shù)肝硬化患者都伴有明顯的糖耐量異常， 部分患者還同時(shí)伴有糖尿病的發(fā)生。 肝硬化患者的胰島素受體的活性也發(fā)生明顯的下降，從而導(dǎo)致糖代謝的降低，因此，肝硬化患者極易發(fā)生糖代謝的改變[2]。

1.2 脂代謝異常

肝臟是人體內(nèi)脂類中甘油三酯、 膽固醇以及磷脂的主要代謝器官，肝臟分泌的膽汁酸鹽能夠促進(jìn)脂類的代謝。 當(dāng)肝硬化患者肝功能異常時(shí)，患者的膽汁分泌會(huì)明顯減少，因此易發(fā)生脂類代謝的異常[3]。

1.3 蛋白質(zhì)代謝異常

肝硬化患者發(fā)生蛋白質(zhì)代謝異常的主要原因是由于氨基酸的代謝異常、清蛋白的合成異常以及尿素的合成異常。 其中最為常見的代謝異常是氨基酸代謝異常。

肝臟是人體內(nèi)蛋白質(zhì)的主要合成場(chǎng)所， 肝臟在合成蛋白的過程中，還會(huì)同時(shí)合成大部分的血漿蛋白質(zhì)，血漿蛋白質(zhì)中除免疫球蛋白外，其他蛋白質(zhì)均由肝臟合成。 患者發(fā)生肝硬化時(shí)，肝細(xì)胞的活性及數(shù)量會(huì)明顯下降，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)的合成減少。

肝臟同時(shí)還是氨基酸代謝的主要場(chǎng)所， 對(duì)門靜脈血液中的氨基酸起到重要的調(diào)節(jié)作用，當(dāng)患者發(fā)生肝硬化時(shí)，氨基酸的調(diào)節(jié)發(fā)生異常，會(huì)造成患者血氨的明顯升高，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起肝性腦病的發(fā)生[4]。

1.4 能量代謝異常

肝硬化患者的能量代謝會(huì)明顯的高于正常人。 正常人的肝臟的主要能量來源為葡萄糖，而當(dāng)患者發(fā)生肝硬化時(shí)，肝臟的能量來源會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樘钱惿鸀橹鳌?肝硬化患者能量的86%來自脂肪，而正常人只有45%來自脂肪。

2 肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況

肝臟是人體內(nèi)的重要代謝器官，當(dāng)患者的肝功能發(fā)生異常后，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的情況非常多。 造成營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因有：攝入的減少、代謝的增加、飲食的限制、腸道吸收的異常、丟失過多等。 患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的幾率同患者肝硬化的程度呈正比[5]。

目前對(duì)于肝硬化患者的氨基酸補(bǔ)充量， 多數(shù)實(shí)驗(yàn)報(bào)道只給出的用量范圍，僅有很少數(shù)的實(shí)驗(yàn)給出了明確的用量。 筆者通過對(duì)多位學(xué)者的報(bào)道進(jìn)行分析，認(rèn)為對(duì)于肝硬化代償期的患者，無需特別制定氨基酸的補(bǔ)充配方， 而對(duì)于肝性腦病的患者則必須給予含有35%～45%的支鏈氨基酸氨基酸溶液。 如果患者未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，并處于肝硬化代償期，則需要補(bǔ)充1.2 g/(kg·d)的氨基酸；如果患者發(fā)生重度營(yíng)養(yǎng)不良，并處于肝硬化失代償期，則需要補(bǔ)充1.5 g/(kg·d)的氨基酸[6]。

3 肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)支持

由于肝硬化患者最為常見的營(yíng)養(yǎng)不良情況為氯基酸營(yíng)養(yǎng)不良，因此，氨基酸的補(bǔ)充對(duì)于肝硬化患者是十分重要的[7]。

3.1 支鏈氨基酸的應(yīng)用

支鏈氨基酸主要包括亮氨酸、異亮氨酸以及纈氨酸。 其中亮氨酸是生酮氨基酸，異亮氨酸是生糖、生酮氨基酸，纈氨酸則是生糖氨基酸。 通過補(bǔ)充支鏈氨基酸可以有效的提高患者的營(yíng)養(yǎng)改善情況、加快肝昏迷患者的蘇醒、改善患者的轉(zhuǎn)歸、提高患者的存活率。 支鏈氨基酸的主要作用為：可以降低患者的蛋白質(zhì)的代謝，并促進(jìn)蛋白質(zhì)的生成，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；可以降低肝臟的代謝負(fù)擔(dān)；可以降低患者的血糖，同時(shí)還不會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗的增加；支鏈氨基酸的補(bǔ)充不會(huì)增加患者血液中氨的含量[8]。

高支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)配方可以有效的降低蛋白質(zhì)的分解及增加蛋白質(zhì)的合成；還可以直接為心腦、肌肉等組織提供能量；可以改善肌肉對(duì)氨的代謝； 可以增加患者腦中的去甲腎上腺素的合成；防止患者的腦組織受到損傷[9]。

3.2 芳香族氨基酸的應(yīng)用

芳香族氨基酸主要包括色氨酸、酪氨酸以及丙氨酸，在應(yīng)用時(shí)主要的作用特點(diǎn)有：當(dāng)患者的肝功能正常時(shí)，外源性的芳香族氨基酸不會(huì)對(duì)體內(nèi)的芳香族氨基酸攝入造成影響， 只有當(dāng)患者的肝功發(fā)生異常時(shí)才會(huì)發(fā)生影響； 血漿以及肝臟內(nèi)的芳香族氨基酸不平受到支鏈氨基酸水平的影響， 支鏈氨基酸會(huì)導(dǎo)致芳香族氨基酸分泌的減少， 還可以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成而增加芳香族氨基酸的消耗[10]。

4 討論

芳香族氨基酸是肝性腦病發(fā)生的主要因素， 但并不是唯一因素。 肝性腦病是由于多種原因造成，包括：高血氨癥、支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例異常、腦水腫、腦細(xì)胞炎癥以及患者的神經(jīng)遞質(zhì)異常等。 目前對(duì)于支鏈氨基酸在肝性腦病的治療中是否有效還存在一定的爭(zhēng)議。 但是越來越多的實(shí)驗(yàn)表明，支鏈氨基酸可以有效的提高肝性腦病患者的蘇醒率、縮短蘇醒時(shí)間、改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等， 效果要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的葡萄糖以及乳果糖的作用[11]。

因此， 對(duì)于肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良患者補(bǔ)充支鏈氨基酸和芳香族氨基酸，并控制好補(bǔ)充劑量的比例，可以有效的改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。 但對(duì)于營(yíng)養(yǎng)液的比例，還需要進(jìn)一步的研究以探討最為合理、有效的配方。

[1] 繆明永.氨基酸代謝與臨床[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2008，2（2）：45-48.

[2] 蔣音，巫善明.支鏈氨摹酸/芳香氨基酸(BCAA/AAA)值在病毒性肝炎的臨床意義[J].肝臟，2005，10（4）：268-270.

[3] 鄭春英.注重復(fù)方氨基酸注射液的臨床合理應(yīng)用[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008，20(10)：247-248.

[4] 秦環(huán)龍.肝功能不全時(shí)氨基酸代謝變化與支鏈氨基酸的治療作用[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004，11（4）：249-252.

[5] 王釗，蔣明德，張勇，等.重組人生長(zhǎng)激素聯(lián)合支鏈氨基酸治療肝硬化低蛋白血癥的臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，3（11）：299-300.

[6] 張晟，管向東，吳澤字，等.富含支鏈氨基酸的腸外營(yíng)養(yǎng)液在外科危重病人中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（5）：299-300.

[7] 焦秀娟，彭勛，畢穎，等.肝硬化患者生長(zhǎng)激素水平與肝功能及營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系[J].臨床薈萃，2003，18（20）：65-67.

[8] 宋建新，邢銘友，吳春明，等.慢性重型肝炎患者營(yíng)養(yǎng)支持及療效評(píng)價(jià)[J].營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)，2004，26（19）：107-111.

[9] 范春蕾，吳燕京，丁惠國(guó)，等.慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質(zhì)、脂肪氧化[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2006，14（37）：111-114.

[10] 孟慶華，劉婭.重型肝炎營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及營(yíng)養(yǎng)支持治療的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，87（18）：1290-1292.

[11] 王潔，蔡?hào)|聯(lián).肝硬化疾病與支鏈氨基酸應(yīng)用研究進(jìn)展[J].氨基酸和生物資源，2010，34（3）：63-67.