華瑞明

（四川省德昌縣中醫(yī)院外一科，四川 德昌 615500）

外傷性硬膜下積液是顱腦損傷時的常見病之一，其診斷及轉(zhuǎn)歸有其特殊性[1]。我院自2008年3月至2011年7月收治的外傷性硬膜下積液的患者17例。現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性10例，女性7例；車禍傷7例，墜落傷4例，跌傷4例，其他2例；無頭痛、頭昏癥狀者13例；有頭痛、頭昏伴嘔吐癥狀者4例。

1.2 CT檢查

單側(cè)硬膜下積液14例，雙側(cè)硬膜下積液3例；初期積液厚度＜1cm，未引起腦中線移位，13例；積液厚度＞1cm4例。后期積液轉(zhuǎn)化為血腫3例。

1.3 治療

A：積液厚度＜1cm無明顯頭痛頭昏等臨床表現(xiàn)13例患者行輸液、對癥及觀察治療1～2周后，出院，出院后，每月或每半月門診隨訪一次；門診隨訪治療6～12個月，其中3例轉(zhuǎn)化為血腫，行手術(shù)治療，其中1例行骨瓣開顱治療，其余2例行鉆孔引流治療。

B：積液厚度＞1cm4例均行鉆孔引流術(shù)。

2 結(jié) 果

17例患者經(jīng)治療后，隨訪6～12個月，均恢復良好。

3 討 論

外傷性硬膜下積液又稱外傷性硬膜下水瘤，是因顱腦損傷時，腦組織在顱腔內(nèi)強烈移動，致使蛛網(wǎng)膜被撕破，腦積液經(jīng)破裂孔流至硬膜下與蛛網(wǎng)膜之間的硬膜下間隙聚集而成，發(fā)生率為顱腦損傷的1%～16%，約占外傷性顱內(nèi)血腫的10%左右，其及機制是由于蛛網(wǎng)膜破孔恰似一個單向活瓣，腦脊液可以隨著患者掙扎、屏氣、咳嗽等用力動作而不斷流出，卻不能返回蛛網(wǎng)膜下腔，終至硬膜下形成水瘤樣積液，從而引起局部腦受壓和進行性顱內(nèi)壓增高的后果。關(guān)于外傷性硬膜下積液的發(fā)生機制還有以下幾種學說：①血腦屏障破壞學說；②滲透壓學說；③顱內(nèi)壓平衡失調(diào)學說。目前大多數(shù)人接受單向活瓣學說，國外也已廣泛認可“往返翻動活門”假說[2-5]。外傷后至硬膜下積液形成的時間2～4周左右，硬膜下積液至形成血腫時間自4周～3月及6月不等。

硬膜下積液病情特點：①積液多發(fā)生于枕部著地，入院時GCS 3～12分的原發(fā)性顱腦損傷患者。②大部分患者合并腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其以額顳葉腦挫裂傷為多見。③積液部位多在幕上額顳區(qū)或波及鄰近部位，多發(fā)生受力的對沖部位，發(fā)生于幕下者極少見。④原發(fā)性顱腦損傷較輕者，傷后可無或僅有短暫意識障礙，隨著積液的增多而出現(xiàn)昏迷或意識障礙加深。

診斷：①頭部外傷史。②有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或體征。③影像學檢查可確診。CT表現(xiàn)為額顳頂部新月狀低密度區(qū)，常進入縱裂前部，腦組織受壓，CT值為0～10Hu。外傷性硬膜下積液通過CT或MRI可明確診斷，但需與硬膜下血腫、腦萎縮鑒別。硬膜下積液可能與等密度或低密度的硬膜下血腫相混淆，不過在MRI圖像上積液的信號與腦脊液相似，而血腫信號較強，特別是T2加權(quán)像時，血腫均呈高強信號，可資鑒別。硬膜下積液需與腦萎縮引起的積液鑒別，硬膜下積液CT掃描時局部有占位效應(yīng)，局部腦回受壓、腦溝變淺，腦受壓嚴重時有腦中線移位，而腦萎縮者則腦溝較深且寬大，無腦室受壓及中線移位表現(xiàn)[6]。

通過查閱資料及結(jié)合本組病例分析：外傷性硬膜下積液具有四種轉(zhuǎn)歸：①吸收好轉(zhuǎn)；②無明顯變化；③積液增加；④轉(zhuǎn)化為血腫（硬膜下積液移行為慢性硬膜下血腫的發(fā)生機制可能是積液使蛛網(wǎng)膜受撕拉而出血或積液不斷擴大導致）。

治療：非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法。

非手術(shù)治療適應(yīng)證：對積液厚度＜1cm；無明顯中線移位、腦室無明顯受壓；無明顯頭痛頭昏等臨床表現(xiàn)者。方法：慎用或不用脫水劑，以免顱壓過低導致積液增多；應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥，腦血管擴張劑，抑制腦脊液分泌的藥物，高壓氧治療等，以期改善腦血循環(huán)和代謝，為腦組織的膨起復位縮小硬膜下間隙提供可能。

手術(shù)治療原則：消除積液的腦受壓；消除積液產(chǎn)生的原因；消除積液囊腔。只有符合上述三項手術(shù)原則，才能從根本上防止積液的復發(fā)，達到徹底根治的目的。

手術(shù)治療的指征：臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀或有癲癇發(fā)作者，無論積液量多少，均應(yīng)采用手術(shù)清除積液，解除壓迫；幕上積液量＞25mL者，幕下＞8mL，即使未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫，也應(yīng)采用手術(shù)治療，以利于病情恢復；占位效應(yīng)較重，有明顯的顱高壓癥狀，影像學檢查（CT或MRI）示腦室，腦池受壓，變形，中線移位＞10mm者；觀察治療期間，病員積液增加，出現(xiàn)顱高壓癥狀者，則需行手術(shù)治療；對轉(zhuǎn)化為血腫者，則必須行手術(shù)治療。

手術(shù)方式：穿刺引流術(shù)。本組病例中，除1例行骨瓣開顱治療外，其余手術(shù)病例均采用鉆孔引流術(shù)，即在積液的低位處，置引流管，于術(shù)后48～72h拔出引流管；術(shù)后患者采用平臥或頭低位臥向患側(cè)，同時盡量不用或少用脫水藥。骨瓣開顱治療病例是因積液轉(zhuǎn)化為血腫，同時血腫CT示有分隔（術(shù)中證實）另據(jù)報道：對體外引流后雖然臨床癥狀改善，但積液未減少或拔引流管后積液又增加或臨床癥狀又加重者，可予體內(nèi)分流術(shù)。

手術(shù)效果：排液引流后有效地降低了顱內(nèi)壓力，阻斷了因顱內(nèi)高壓所致的搏動性作用增強的惡性循環(huán)；清除了蛋白質(zhì)含量很高的不容易被吸收的液體；硬膜下腔引流有利于腦組織的滲出液流出腦的表面，而不致滲入組織間隙促成或加重腦水腫。

手術(shù)注意事項：預防氣顱：①切開硬膜立即置管，避免腦脊液流出，過多氣體乘虛而入；②置管后不急于放液，待封閉切口后接引流瓶密閉引流，否則因切口未封閉仍有顱內(nèi)進氣可能；③引流管接引流瓶前不能抬高而應(yīng)夾閉，否則氣體有可能從引流管進入顱內(nèi)；④更換引流瓶注意夾管并保持低位。預防腦損傷：引流管應(yīng)嚴格偏向硬腦膜方向，不要貼附腦組織，以免插管或拔管時損傷腦組織。術(shù)后要注意補充等滲液，引流管抬高15cm，維持正常顱壓，必要時取平臥或頭低位，有利于腦組織復位。

通過該組病例分析，認識到外傷性硬膜下積液是顱腦損傷時的常見病之一，該病應(yīng)規(guī)范化治療，當積液量大、積液明顯增加、或積液轉(zhuǎn)化為血腫時則需積極行手術(shù)治療。正確及時處理硬膜下積液能改善患者的預后，如果處理及時合理，效果較好。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術(shù)出版社,1998:330.

[2]劉承基.腦血管疾病的外科治療[M].南京:江蘇科學技術(shù)出版社,1987:298.

[3]李壯志,曹任江,劉德孚,等.持續(xù)硬膜下積液移行為慢性硬膜下血腫[J].中華神經(jīng)外科雜志,1997,13(4):234.

[4]段國升,朱誠.手術(shù)學全集:神經(jīng)外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:92-93.

[5]和華元,沈春生,李瑞,等.蛛網(wǎng)膜撕開治療硬膜下積液26例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2004,9(6):416.

[6]王耀東.腦CT蛛網(wǎng)膜下腔造影在外傷性硬膜下積液的應(yīng)用價值[J].實用醫(yī)技雜志,2004,11(11):2370-2371.