范澤華

大理州賓川縣人民醫(yī)院，云南大理 671600

肝外傷是腹部外傷中較為常見的損傷，也是普外科常見的急腹癥之一，據(jù)相關(guān)文獻報道，在中國臨床外科中，肝外傷的發(fā)生率在腹部器官損傷中居第2 位，僅次于脾破裂，發(fā)生率約為15%～20%[1]。 而就病情程度而言，重度肝外傷往往引起肝臟組織內(nèi)血管破裂，且出血速度較快，出血量較大，病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重影響著患者的身體健康。 有關(guān)研究表明[2]，肝外傷的一般致死率達到了31%～58%。 因此，及時有效的科學(xué)治療，對挽救患者生命，減少相關(guān)并發(fā)癥相當(dāng)重要。 如何快速準(zhǔn)確地對肝外傷進行診斷以及采取積極有效的治療方法也是搶救肝外傷患者的關(guān)鍵。該院普外科2012年1月—2012年4月共收治肝外傷患者36例。筆者根據(jù)以上患者的相關(guān)診斷方法及治療手段，對肝外傷的早期診斷及治療效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36 例肝損傷患者中男性患者24 例，女性患者12 例，年齡19～64 歲，平均年齡（38.45±3.41）歲。 以上患者中，交通事故傷20例，高空墜落傷6 例，利器刺傷6 例，器械擊打傷4 例。 同時，有12 例患者伴有肋骨骨折現(xiàn)象，有4 例患者伴有脾破裂，有3 例患者伴有血氣胸。 以上患者的主要臨床表現(xiàn)為腹部疼痛劇烈，四肢冰涼，煩躁。 入院后，均給予超聲掃查，腹部穿刺檢查及腹部CT檢查后確診。

1.2 外傷分級

根據(jù)美國創(chuàng)傷外科學(xué)會 (The American Association for the Surgery of Trauma，AAST) 所制定的外傷分級標(biāo)準(zhǔn)對患者病情進行分級，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：I 級患者包膜下血腫，占肝臟表面積的10%以內(nèi)，肝實質(zhì)裂傷深度＜1 cm；Ⅱ級：包膜下血腫，占肝臟表面積的10%～50%，實質(zhì)內(nèi)血腫＜10 cm，肝實質(zhì)裂傷深度1～3 cm；Ⅲ級：包膜下血腫，占肝臟表面積的50%以上，實質(zhì)內(nèi)血腫＞10 cm，裂傷深度＞3 cm；Ⅳ級：肝實質(zhì)裂傷在肝葉的25%～75%，或者累及1 個肝葉內(nèi)的1～3 個肝段；Ⅴ級：肝實質(zhì)裂傷累及肝葉的75%以上或1 葉內(nèi)累及1～3 個肝段，伴有肝血管損傷；Ⅵ級：肝實質(zhì)撕脫，伴有嚴(yán)重血管破裂出血[3]。

1.3 治療方法

對以上患者進行了積極防治休克處理， 采取有效手段進行止血，并對膽囊及肝臟創(chuàng)面進行了積極地處理。 在治療方法上，對28 例Ⅲ級以上損傷患者進行了手術(shù)治療， 包括縫合止血，填塞大網(wǎng)膜，肝臟清創(chuàng)等處理，對8 例Ⅱ級損傷以下患者采取非手術(shù)常規(guī)支持治療。

2 結(jié)果

在該組36 例肝損傷患者中， 腹部開放性損傷者19 例（52.8%），腹部閉合性損傷者17 例（47.2%）。

在檢查方法中， 超聲檢查的陽性例數(shù)為30 例， 陽性率為83.3%，腹腔穿刺檢查的陽性例數(shù)為34 例，陽性率為94.4%，CT腹部平掃檢查的陽性例數(shù)為36 例，陽性率為100%。

在外傷分級上，I 級患者為3 例，Ⅱ級患者為5 例，Ⅲ級患者為14 例，Ⅳ級患者為12 例，Ⅴ級患者為2 例。

在患者的治療方面，采取手術(shù)治療患者為28 例，采取非手術(shù)治療患者為8 例，有2 例患者因肝內(nèi)血管破裂大出血致死，總體有效治愈率為94%。

3 討論

肝臟作為人體內(nèi)最大的實質(zhì)性器官，血運豐富，質(zhì)地脆弱，在腹部外傷中容易受到損傷，而且肝損傷的病情進展較快，具有較高的致死率，其臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果也均呈現(xiàn)出復(fù)雜多樣的表現(xiàn)，同時又往往容易合并其他臟器的損傷。[4]所以，如何快速準(zhǔn)確地對肝外傷進行診斷以及采取積極有效的治療方法也是搶救肝外傷患者的關(guān)鍵。

從肝外傷的誘因上來看，多為腹部受到外界力量的強烈撞擊而致使肝臟發(fā)生損傷，常見的因素有交通事故，高空墜落，器械擊打及利器刺傷等，造成了相應(yīng)的閉合性或開放性損傷[5]。 肝外傷發(fā)生時，患者多表現(xiàn)為腹部持續(xù)性劇烈疼痛，伴有壓痛及反跳痛，嚴(yán)重者甚至發(fā)生失血性休克[6]。

從肝外傷的臨床診斷上來看，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重點詢問腹部是否有外傷史及腹痛的原因，對不同臨床表現(xiàn)的患者采取不同的檢查方法。 目前臨床上常用診斷為腹腔穿刺術(shù)，腹部超聲掃查，腹部CT 掃查及血流動力學(xué)檢查，等等[7]。 以上檢查均能直觀有效地反應(yīng)出肝外傷的位置，損傷程度及出血量的多少，對于以上檢查尚難以明確診斷的患者，可以采取MRI 進行檢查。

從肝外傷的治療手段上來看，肝外傷導(dǎo)致患者死亡的首要原因是出血， 故迅速有效地控制出血是救治復(fù)雜肝外傷患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。 所以，在實施具體治療措施之前，要首先采取局部壓迫或者肝周填塞等辦法現(xiàn)行止血，糾正休克，待出血現(xiàn)象得到基本控制之后，再進行其他方面的處理。 非手術(shù)治療適用于輕癥患者，對于意識清楚，血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，器械檢查為輕度外傷，且無合并其他臟器損傷的患者，可以利用肝臟組織的自身修復(fù)能力，結(jié)合一般的支持治療，給予適當(dāng)?shù)目股丶爸寡獎?，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 而對于重癥肝外傷患者，或腹腔內(nèi)出血量較大，積液較多的患者，則必須采取手術(shù)治療，對重癥患者進行早期的診斷，抗休克，給予制定個體化的治療方案，有利于為患者的治療爭取時間。 在手術(shù)的過程中，重點進行止血縫合，清創(chuàng)填塞等措施。 同時，在手術(shù)的過程中也要注意引流措施，以防造成腹腔內(nèi)積液的并發(fā)癥。 清創(chuàng)性的肝切除手術(shù)在一定意義上具有操作簡單，療效迅速，創(chuàng)傷較小的優(yōu)點，對于腹腔內(nèi)出血引起的失血性休克的患者， 可以在保證患者呼吸功能正常及給氧適當(dāng)?shù)那闆r下，為患者建立有效的靜脈通道，積極補液、補充血容量，糾正休克，繼而為安全手術(shù)奠定基礎(chǔ)。 對于出現(xiàn)下列情況的患者，應(yīng)當(dāng)采取立即剖腹探查的方法，以明確病情，實施搶救：短時間內(nèi)大量補液、補充血容量后，患者血壓仍不穩(wěn)定，心率加快，這可能說明患者存在著大血管的損傷或者嚴(yán)重的出血情況，需要緊急的手術(shù)治療；經(jīng)腹部超聲掃查或腹部CT檢查提示腹腔內(nèi)積液量在1 h 內(nèi)增加量＞500 mL，說明腹腔內(nèi)有嚴(yán)重的出血情況，需要立即進行有效止血；存在逐漸明顯的腹膜炎體征。

該文主要從肝外傷的主要誘因，臨床診斷要點及相應(yīng)的治療手段上對肝外傷疾病進行了探究，結(jié)果表明影像學(xué)檢查結(jié)合腹腔穿刺是診斷急性肝外傷的重要手段，但對于肝外傷的具體治療，要根據(jù)患者的病情情況，采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，這才是提高救治率，降低致死率的關(guān)鍵因素。

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