李東良

（廣西桂東人民醫(yī)院兒科，廣西 梧州 543000）

呼吸衰竭是小兒常見(jiàn)的危重疾病，可由多個(gè)系統(tǒng)的疾病或意外事故造成，如嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌肉神經(jīng)疾病等，嬰兒病死率50%是由于呼吸衰竭造成的。

1 呼吸衰竭的定義

當(dāng)患者呼吸系統(tǒng)的功能發(fā)生明顯的異常，肺泡吸收氧以及CO2的排除能力無(wú)法滿(mǎn)足人體正常生理功能的需要時(shí)，在臨床稱(chēng)之為呼吸衰竭。

2 呼吸衰竭類(lèi)型

目前臨床上一般將呼吸衰竭分為兩種類(lèi)型，Ⅰ型：以低氧血癥為特點(diǎn)，僅氧分壓降低，二氧化碳分壓不高，或者可以出現(xiàn)偏低，主要的原因?yàn)榉瓮庋鞅劝l(fā)生失調(diào)、氣體在肺內(nèi)的彌散障礙以及患者肺內(nèi)發(fā)生分流，多發(fā)生于早期或輕度的呼吸衰竭患者。Ⅱ型，氧分壓降低，同時(shí)伴有因肺泡通氣量下降造成的二氧化碳分壓上升，多見(jiàn)于重癥呼吸衰竭的患者。在一定的條件下，Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭可以互相轉(zhuǎn)化。

3 小兒呼吸衰竭的特點(diǎn)

小兒呼吸衰竭發(fā)病時(shí)多為急性，在臨床上通常被稱(chēng)之為急性呼吸衰竭，必須進(jìn)行及時(shí)、快速的準(zhǔn)備診斷以及早期的治療。若小兒患者在發(fā)生呼吸衰竭的同時(shí)伴有呼吸道的慢性疾病，由于機(jī)體本身對(duì)缺氧的代償作用，臨床觀察時(shí)病情可以相對(duì)比較穩(wěn)定，但對(duì)于此類(lèi)患兒，病情會(huì)因?yàn)橐淮涡碌暮粑栏腥镜陌l(fā)生而嚴(yán)重惡化，出現(xiàn)更加急重的呼吸衰竭，危及患兒的生命。對(duì)于患有向左分流型先天性心臟病的小兒，也可以出現(xiàn)明顯的低氧血癥，但這種情況不屬于小兒呼吸衰竭[1]。

4 小兒呼吸衰竭的病因

小兒呼吸衰竭病因主要有兩種，中樞性原因和周?chē)栽騕2]。

4.1 中樞性原因

主要是患兒的呼吸中樞受到影響，包括顱內(nèi)感染以及出血、顱腦的損傷、藥物性的中毒、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)腫瘤以及新生兒窒息等。

4.2 周?chē)栽?/h3>

周?chē)栽蛑饕捎诙嘞到y(tǒng)的疾病造成患兒的通氣功能障礙，如呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胸廓胸腔疾病及肌肉系統(tǒng)疾病等。

5 小兒呼吸衰竭的病理生理

5.1 低氧及二氧化碳潴留發(fā)生機(jī)制

小兒的呼吸系統(tǒng)尚處于發(fā)育階段，機(jī)體對(duì)缺氧的代償能力較差，在呼吸系統(tǒng)疾病的影響下，易出現(xiàn)通氣障礙以及換氣功能的障礙，嚴(yán)重的情況會(huì)導(dǎo)致小兒發(fā)生呼吸衰竭[3]。

5.1.1 通氣障礙

主要包括3種類(lèi)型，阻塞性、限制性以及呼吸動(dòng)力性障礙等。阻塞性通氣障礙：在通氣障礙中占大多數(shù)，以氣道阻力增大為特點(diǎn)，同時(shí)患者肺以及胸廓的順應(yīng)性未受到明顯的影響；限制性通氣障礙：以患者肺以及胸廓的擴(kuò)張收縮能力受限為特點(diǎn)；呼吸動(dòng)力性障礙：特點(diǎn)是患兒的呼吸中樞受到抑制或其他神經(jīng)肌肉疾病造成呼吸肌受累。

5.1.2 換氣障礙

主要包括，通氣/血流比例（V/Q）失調(diào)、肺內(nèi)分流、彌散障礙等。通氣/血流比例（V/Q）失調(diào)：人體肺內(nèi)正常的V/Q比例平均值為0.8，在某些可能影響呼吸系統(tǒng)的疾病影響下，肺內(nèi)各處的V/Q比例可發(fā)生不同變化；肺內(nèi)分流：肺內(nèi)分流是臨床上比較嚴(yán)重的一種換氣障礙，會(huì)導(dǎo)致患兒血氧分壓的嚴(yán)重下降；彌散障礙：肺泡彌散面積減小及氣體彌散距離增加，均可以影響肺內(nèi)氣體的彌散。彌散障礙會(huì)造成患兒血氧分壓下降，但同時(shí)很少造成患兒二氧化碳分壓升高。

5.2 低氧及二氧化碳潴留對(duì)小兒機(jī)體影響

小兒發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，由于機(jī)體的低氧血癥情況以及二氧化碳潴留的發(fā)生，會(huì)嚴(yán)重影響患兒的全身各器官系統(tǒng)。

5.2.1 低氧血癥

在機(jī)體代償能力不足的情況下，低氧血癥可導(dǎo)致患兒全身器官組織的缺氧，主要可以影響：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的各個(gè)器官，以及造成機(jī)體的代謝紊亂。

5.2.2 高碳酸血癥

高碳酸血癥主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及血性的酸堿平衡。

6 臨床表現(xiàn)

除原發(fā)病的特殊表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為：呼吸系統(tǒng)，呼吸快，呼吸深度及節(jié)律改變，發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)，呼氣呻吟，呼吸音減弱或消失等；心血管系統(tǒng)，心率快，血壓升高或降低，心率減慢，甚至心搏驟停；神經(jīng)系統(tǒng)，煩躁不安，易激惹，頭痛，意識(shí)模糊，驚厥及昏迷等；其他，疲勞，多汗等[4]。

7 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括：血?dú)夥治?、血氧飽和度測(cè)定、呼氣二氧化碳測(cè)定、經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測(cè)，病情嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行心電腦、腦電圖、水電解質(zhì)以及肝腎功能等方面的檢查。

8 呼吸衰竭的診斷

呼吸衰竭的診斷主要依靠患兒的臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果[5]。

Ⅰ型呼吸衰竭：血氧分壓＜6.7kPa（50mmHg）；Ⅱ型呼吸衰竭：血氧分壓＜6.7kPa（50mmHg），同時(shí)血二氧化碳分壓＞6.7kPa（50mmHg）。

9 治 療

小兒呼吸衰竭一般采用氣管插管及機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣治療目前主要有機(jī)械通氣和非傳統(tǒng)輔助機(jī)械通氣治療兩種方法。

9.1 肺保護(hù)性機(jī)械通氣

呼吸衰竭時(shí)，患兒的肺功能殘氣量（FRC）由于肺泡萎陷而發(fā)生明顯的減少，可以導(dǎo)致患兒肺通氣量明顯減少以及順應(yīng)性的明顯下降，而傳統(tǒng)的機(jī)械通氣主要是應(yīng)用高通氣壓來(lái)維持患兒的潮氣量和每分鐘通氣量。高壓通氣可以明顯增加患兒的支氣管肺泡的灌注量，但同時(shí)也會(huì)增加其中的炎性介質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致患兒心肺的生理性損傷及肺通氣性機(jī)械損傷（VILI），因此目前大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為機(jī)械通氣的基本目標(biāo)是避免高通氣壓，一般認(rèn)為最高 吸氣末壓力（EIP）應(yīng)保持在3.43kPa水平。

為了避免VILI，有學(xué)者提出了許可性高碳酸血癥（PHC）的概念[6]，即在保持血pH值在7.1～7.2范圍內(nèi)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓可以提高到15.96kPa，但仍有許多學(xué)者主張二氧化碳分壓應(yīng)控制在7.98～9.31kPa以下。目前，在臨床治療中，只要患兒血中的pH值處于正常的水平，單純的二氧化碳分壓的升高并不會(huì)導(dǎo)致明顯的生理學(xué)效應(yīng)，但是，如果患兒血中的pH值處于異常水平，生理性分流會(huì)明顯增多。因此，給小兒呼吸衰竭患者采用PHC進(jìn)行機(jī)械通氣具有安全、適宜的特點(diǎn)，能有效的減少機(jī)械通氣時(shí)限和發(fā)生呼吸窘迫以及肺組織損傷的機(jī)會(huì)。

9.2 非傳統(tǒng)輔助機(jī)械通氣

9.2.1 表面活性劑替代療法（SRT）

目前，用于SRT的表面活性劑有兩種：表面活性物和牛肺表面活性物質(zhì)的提取物。它們都能改善肺順應(yīng)性和FRC，對(duì)小兒呼吸衰竭的患者中的極低體質(zhì)量?jī)?，?yīng)用內(nèi)生性的表面活性劑可減少30%～40%的死亡機(jī)會(huì)。目前較多研究?jī)A向于SRT已經(jīng)有效的應(yīng)用于胎糞吸入綜合征（MAS）的治療，因?yàn)楸静〉陌l(fā)生，除胎糞阻塞以及化學(xué)損傷之外，還與患兒的肺內(nèi)的表面活性物質(zhì)活性減低密切相關(guān)。因此，將SRT與其它的輔助機(jī)械通氣相結(jié)合，如一氧化氮吸入療法，液體通氣，高頻通氣等，可以有效的提高療效，但此方法仍然屬實(shí)驗(yàn)階段。

9.2.2 全碳氟化合物液體呼吸（LV）

當(dāng)患兒依靠單純的氣體不能有效完成機(jī)械通氣時(shí)，可采用具有氣體交換功能的液體注入肺泡內(nèi)以替代部分肺組織的功能，全碳氟化合物（PLC）就是目前臨床上常用的液體輔助呼吸材料。由于PLC的特性，對(duì)液體呼吸加強(qiáng)氣體交換的研究結(jié)果是：PLC可以作為肺表面活性物質(zhì)販替代物來(lái)提高肺的順應(yīng)性；可刺周節(jié)肺內(nèi)血液分流，改善通氣與肺血流灌注比；可以起到肺內(nèi)局部消炎的作用[7]。

9.2.3 體外氧合生命支持（ECLS）

在進(jìn)行機(jī)械通氣的同時(shí)，利用ECLS對(duì)患者的部分血液進(jìn)行氣體交換。ECLS主要依靠潮式流動(dòng)套管系統(tǒng)完成氣體的交換，根據(jù)患者套管處的靜脈血液的流動(dòng)情況，通過(guò)開(kāi)放式的滾動(dòng)泵及可調(diào)式鉗夾造成周期性的血液流動(dòng)，經(jīng)過(guò)膜肺對(duì)患者血液進(jìn)行氧氣和二氧化碳的交換。

9.2.4 高頻通氣（HFV）

HFV目前多用于低氧性呼吸衰竭的治療。HFV優(yōu)點(diǎn)在于肺泡的膨脹和復(fù)原不是依靠高壓通氣，可以避免潛在性肺損傷，故符合肺保護(hù)性通氣。HFV還可以避免肺萎陷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，還可以防止肺泡過(guò)度膨脹，改善肺功能[8,9]。

9.2.5 一氧化氮吸入法（iNO）

NO可以松弛血管平滑肌，降低肺動(dòng)脈血壓，同時(shí)其作用是選擇性地?cái)U(kuò)張肺血管，對(duì)體循環(huán)沒(méi)有影響。在肺損傷模型中，iNO可以減輕嗜中性白細(xì)胞的浸潤(rùn)及肺毛細(xì)血管的滲出。NO目前仍處于實(shí)驗(yàn)階段，因?yàn)槠浯x產(chǎn)物具有潛在的毒性，與氧氣結(jié)合后，生成的過(guò)氧化氮會(huì)造成內(nèi)皮細(xì)胞的損傷以及表面活性物質(zhì)的活性受到明顯抑制，同時(shí)可以產(chǎn)生有毒氣體二氧化氮，NO吸入后還可以引起類(lèi)癌、免疫抑制作用等，還可以造成早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血等。

9.2.6 氣管內(nèi)肺通氣（ITPV）

ITPV是指通過(guò)氣管導(dǎo)管頂端的套管裝置將新鮮氣體彌散入氣管內(nèi)，這種氣體流動(dòng)方式在呼吸周期中的呼氣階段可以有效地用新鮮氣體置換出中心氣道死腔的氣體，達(dá)到減少呼吸死腔和增加二氧化碳排出的作用[10]。

綜上所述，根據(jù)小兒呼吸衰竭的不同情況，選擇適合的氣管插管、機(jī)械通氣治療，可以安全有效的改善患兒的通氣、換氣功能，取得了滿(mǎn)意的臨床治療效果。

[1]許家良.兒科學(xué)[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2007:196.

[2]李艷芹.呼吸衰竭機(jī)械通氣病人的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(15):70-72.

[3]田慶玲,陸鑄今,陸國(guó)平,等.適應(yīng)性支持通氣與傳統(tǒng)指令通氣治療小兒呼吸衰竭的比較研究[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2007,14(3):215-218.

[4]鄭俊.東莨菪堿搶救小兒呼吸衰竭的臨床觀察[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào),2001,18(3):42-43.

[5]薛辛東,張家驤.親生兒機(jī)械通氣[J].小兒急救醫(yī)學(xué)雜志,1996,3(3):106-107.

[6]Mariani G,Cifuentes J,Carlo WA.Randomized trial of permissive hpyercapnia in preterm infans[J].Pediatrics,1999,104(5):1082-1988.

[7]Hirschl RB,Parent A,Tooley R,et al.Liquid ventilation improves pulmonary function,gas exchange,and lung injury in a model of respiratory failure[J].Ann Surg,1995,221(7):79-80.

[8]陳建榮,蔡映云,顧朝麗.機(jī)械通氣撤離的臨床思維[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2001,18(3):42-43.

[9]張靈恩,薛辛東,張宇鳴,等.常頻呼吸機(jī)在兒科的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2002,17(1):24-25.

[10]梁霞.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓治療小兒呼吸衰竭31例[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2004,5(6):87-88.