鄒 鳳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 無錫 214023）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種成人常見疾病，1976年兒童OSAHS首次被描述[1]。兒童OSAHS是指兒童睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化[2]，可引起習(xí)慣性打鼾、睡眠紊亂、白天神經(jīng)行為異常等癥狀，產(chǎn)生神經(jīng)認(rèn)知功能損害、發(fā)育停滯、肺心病等并發(fā)癥[3]。

1 流行病學(xué)

目前兒童OSAHS發(fā)病率仍不明確，國(guó)外報(bào)道的發(fā)病率為1%～4%[4]。由于兒童OSAHS定義以及抽樣方法的不同，文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)寬泛的發(fā)病率。近期一項(xiàng)對(duì)香港13個(gè)學(xué)校6447名中國(guó)兒童進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查[5]，以睡眠障礙國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)第二版（International Criteria of Sleep Disorders version II，ICSD-II）標(biāo)準(zhǔn)（即OAHI≥1 +習(xí)慣性打鼾+至少一個(gè)以上的OSAHS相關(guān)癥狀定義OSAHS），兒童OSAHS發(fā)病率為4.3%～ 5.4%。OSAHS是睡眠呼吸障礙（ sleep disordered breathing，SDB ）的一種，2～5歲最常見，肥胖男孩更易發(fā)生[4]。研究發(fā)現(xiàn)幼兒在1.5-2.5歲習(xí)慣性打鼾的發(fā)病率顯著增加[6]，3歲以下兒童更易患重度OSAHS[7]，提示了早期SDB篩查的重要性。

2 病因與危險(xiǎn)因素

引起兒童OSAHS的常見原因包括上氣道阻力增加引起順應(yīng)性改變以及影響神經(jīng)調(diào)控等因素[2]。兒童上氣道的大小取決于顱面及軟組織的結(jié)構(gòu)，鼻咽、口咽、喉部疾病如扁桃體腺樣體肥大、舌體肥大、鼻炎鼻竇炎、后鼻孔閉鎖、喉軟化、氣管狹窄等，顱面畸形如Down綜合征、Pierre-Robin綜合征，粘多糖貯積癥等所致畸形，都會(huì)引起上氣道的狹窄，導(dǎo)致上氣道阻力增加。

扁桃體腺樣體肥大是兒童OSAHS最主要的病因[8]，但扁桃體的大小與OSAHS的嚴(yán)重程度并沒有顯著關(guān)聯(lián)[9]。目前對(duì)導(dǎo)致淋巴組織增生的病理生理機(jī)制知之甚少，有一種學(xué)說認(rèn)為上氣道反復(fù)振動(dòng)可能促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)的發(fā)展，使黏膜腫脹，淋巴組織增生，導(dǎo)致上氣道梗阻[8]。

肥胖是OSAHS的高危因素之一。脂肪組織在氣道周圍的肌肉和軟組織中堆積造成上氣道狹窄，且肥胖兒童中樞呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)相對(duì)遲鈍。Bhattacharjee等發(fā)現(xiàn)扁桃體腺樣體切除術(shù)（adenotonsillectomy，T&A）術(shù)后持續(xù)存在OSAHS（AHI ＞5次/h）的兒童有59%達(dá)肥胖標(biāo)準(zhǔn)[10]。然而肥胖的程度和OSAHS的嚴(yán)重程度并無顯著相關(guān)[11]。

神經(jīng)肌肉因素在OSAHS病因?qū)W中也很重要。睡眠狀態(tài)下，OSAHS兒童比正常兒童有更多的塌陷氣道，上氣道塌陷減少了每分鐘通氣量，OSAHS兒童對(duì)高碳酸血癥的反應(yīng)減弱[8]，不能在高碳酸血癥的刺激下提高每分鐘通氣量。神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缒X癱、脊髓性肌萎縮、脊柱裂等）、鎮(zhèn)靜藥物、酒精等均可影響神經(jīng)肌肉調(diào)控，從而引起OSAHS。

其他如遺傳、種族、性別等因素也可能與兒童OSAHS的發(fā)生有關(guān)。

3 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

兒童OSAHS的主要癥狀是打鼾，其他癥狀包括張口呼吸、夜間盜汗，睡眠驚醒、夢(mèng)游、遺尿、不正常睡眠姿勢(shì)、晨起頭痛、多動(dòng)、反復(fù)上呼吸道感染、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等，偶有白天嗜睡。長(zhǎng)期張口呼吸可導(dǎo)致明顯的頜面部發(fā)育異常，稱為“腺樣體面容”。嚴(yán)重情況可發(fā)生認(rèn)知障礙、行為問題、學(xué)習(xí)困難、系統(tǒng)性高血壓、右心衰竭和其他心血管疾病。

4 診 斷

4.1 病史

OSAHS患兒多以打鼾就診，鼾聲的響度與阻塞性呼吸暫停的程度無必然聯(lián)系[3]。問卷評(píng)分常用來預(yù)測(cè)OSAHS的發(fā)病率，由于問卷主觀性較強(qiáng)，故評(píng)估作用很小。

4.2 體格檢查

對(duì)懷疑OSAHS的兒童，需要廣泛的檢查評(píng)估，包括檢查扁桃體大小，鼻腔、咽腔情況，顱面發(fā)育異常如長(zhǎng)臉、小下頜、高腭弓、反咬頜等，檢查體型、血壓、生長(zhǎng)發(fā)育、心肺功能等，判斷疾病的嚴(yán)重程度。

4.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

鼻咽部側(cè)位片、CT、MRI及內(nèi)鏡（包括藥物誘導(dǎo)睡眠狀態(tài)下的內(nèi)鏡）幫助確定氣道阻塞的部位。X線頭影測(cè)量判斷顱面畸形的情況。錄像、錄音和夜間脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)可進(jìn)行OSAHS篩查。整夜多導(dǎo)睡眠儀（polysomnography，PSG）是用于評(píng)估OSAHS存在和嚴(yán)重性最可靠和客觀的測(cè)試，任何年齡的兒童都可施用[3]。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)科學(xué)院（AASM）建議行PSG用于明確兒童OSAHS的診斷[12]。

4.4 我國(guó)兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）指睡眠時(shí)口和鼻氣流停止，但胸、腹式呼吸仍存在。低通氣（hypopnea）定義為口鼻氣流信號(hào)峰值降低50%，并伴有血氧飽和度下降＞0.03和（或）覺醒。呼吸事件的時(shí)間長(zhǎng)度定義為≥2個(gè)呼吸周期。PSG監(jiān)測(cè)：每夜睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)（obstructive apnea index，OAI）＞1次/h或呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）＞5次/h且最低動(dòng)脈血氧飽和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）＜0.92定義為低氧血癥。我國(guó)兒童OSAHS病情程度分級(jí)：AHI 5-10次/h或OAI 1～5次/h，LSaO20.85～0.91為輕度；AHI 11-20次/h或OAI 6-10次/h，LSaO20.75-0.84為中度；AHI＞20次/h或OAI＞10次/h，LSaO2＜0.75為重度。目前世界上對(duì)兒童OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及有臨床意義的AHI分級(jí)并不統(tǒng)一，許多研究用AHI ≥ 5/h作為臨床分界，支持這個(gè)分級(jí)的數(shù)據(jù)不多[13]。

5 治 療

5.1 手術(shù)治療

對(duì)于大多數(shù)兒童，T&A是一線治療[3]。由扁桃體腺樣體肥大引起的OSAHS，T&A術(shù)后治愈率達(dá)75%～100%[14]。導(dǎo)致T&A術(shù)后殘余OSAHS的影響因素主要是：年齡＞7歲，肥胖，哮喘和術(shù)前高AHI值[10]，其發(fā)病率因診斷標(biāo)準(zhǔn)不同而有很大的變化。Bhattacharjee等[10]對(duì)578名OSAHS兒童行T&A，以AHI＜1次/h為治愈標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后殘余OSAHS率為72.8%。術(shù)后6-8周所有病人應(yīng)行臨床評(píng)估，高危病人應(yīng)行客觀檢查，以確定是否需要其他的治療[3]。術(shù)式包括腺樣體鼻內(nèi)鏡下電動(dòng)吸割，扁桃體剝離、低溫等離子消融、電烙、吸切鉆囊內(nèi)扁桃體切除術(shù)等。

其他外科治療：合并顱面畸形應(yīng)配合正頜治療如牽張成骨術(shù)、快速擴(kuò)弓術(shù)；腭咽成形術(shù)；頦舌肌前移術(shù)；舌根射頻消融術(shù)；氣管切開術(shù)等?？紤]到手術(shù)對(duì)兒童面部的骨骼發(fā)育及生活質(zhì)量的影響，這些手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇[2]。

5.2 非手術(shù)治療

①持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療：是無手術(shù)適應(yīng)證或術(shù)后效果不佳患者的一種選擇。重度OSAHS患兒圍手術(shù)期應(yīng)行CPAP治療，提高患兒對(duì)手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，長(zhǎng)期治療患兒需定期隨訪調(diào)整。②口腔矯治器：用于不能手術(shù)及不能耐受CPAP治療的患兒。可使用下頜前移矯治器（mandibular advancement devices，MADs）治療輕、中度OSAHS患兒[15]。③抗炎治療：OSAHS的發(fā)病機(jī)制與炎癥介導(dǎo)有關(guān)，這一點(diǎn)已被廣泛認(rèn)可。鼻內(nèi)激素[16]及口服白三烯受體拮抗劑（孟魯司特）[17]對(duì)改善扁桃體腺樣體肥大所致輕度OSAHS有效。長(zhǎng)期抗炎治療的安全性及其作用的持續(xù)性仍然需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。④其他：減肥；積極治療鼻炎、鼻竇炎；體位治療等。

兒童OSAHS治療原則為早發(fā)現(xiàn)、早治療，解除上氣道梗阻因素，預(yù)防和治療并發(fā)癥[2]。目前國(guó)際上對(duì)于輕度OSAHS患兒的治療時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。Li等[18]發(fā)現(xiàn)輕度OSAHS不會(huì)自愈，不進(jìn)行治療，2年后29%輕度OSAHS兒童的情況會(huì)惡化。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院正在進(jìn)行一項(xiàng)大型的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)The Childhood Adenotonsillectomy Trial（CHAT）[19]，主要的目的是測(cè)試經(jīng)過7個(gè)月的觀察期，考察輕、中度OSAHS（1≤OAI＜20，或2≤AHI＜30）患兒是觀察等待（Watchful Waiting with Supportive Care，WWSC），還是早期行T&A手術(shù)能表現(xiàn)出更好的神經(jīng)行為認(rèn)知功能、生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量。此研究的結(jié)果可能會(huì)為我們選擇治療時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

6 總 結(jié)

兒童睡眠醫(yī)學(xué)是一個(gè)復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的、多學(xué)科領(lǐng)域。OSAHS對(duì)兒童的健康造成很大的危害。目前仍有許多問題未能達(dá)成共識(shí)，比較迫切的是仍沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和具有臨床意義的AHI分級(jí)。我國(guó)兒童人口眾多，今后仍需廣泛開展科普教育，進(jìn)行早期篩查，結(jié)合PSG，制定個(gè)體化治療方案，早期治療，預(yù)防并發(fā)癥，提高兒童生活質(zhì)量。

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