張曉莉* 李 斌

（總參軍訓(xùn)部北京第六干休所，北京 100851）

我們通過長期為老干部開展保健工作，遵循新時期老干部保健工作的特點，探索在干休所建立積極主動的新型老干部保健服務(wù)模式，樹立整體醫(yī)學觀念，應(yīng)用全科醫(yī)學基本原則，將老年病學、急救醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學、保健醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學、流行病學、行為科學及心理咨詢等列入老干部保健工作服務(wù)范疇內(nèi)，做到以人為本、 預(yù)防為主、 防治一體、全程管理，倡導(dǎo)人性化及個性化的服務(wù)，為我處高齡老干部提供長期、連續(xù)、全面地醫(yī)療保健服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)。具體做法如下。

1 實施三級保健法，醫(yī)療資源合理分配使用

我們根據(jù)老干部生理、心理、疾病種類、病情嚴重程度等情況劃分為一、二、三級保健。實施家庭式醫(yī)生制度，為每個老干部家庭固定保健醫(yī)生，分片包干。三級保健每2周巡診1次，二級保健每周巡診1次，一級重點保健每周巡診2～3次，根據(jù)病情隨時增加巡診次數(shù)。所有出診、巡診及處理情況均需認真記錄在保健病歷和巡診登記本上，完善醫(yī)療資料的記錄。

2 規(guī)范性、個體性慢性病管理

2009年我處所有醫(yī)護人員都經(jīng)過了北京市舉辦的全科醫(yī)師和全科護士的培訓(xùn)，系統(tǒng)地接受了科學規(guī)范的慢性病管理培訓(xùn)。保健醫(yī)生具有普通社區(qū)醫(yī)生和上級體系醫(yī)院醫(yī)生所不具備優(yōu)勢和資源，能為老干部提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)，因而成為老干部慢性病管理的最佳執(zhí)行者。我處以高血壓病、冠心病、高脂血癥、糖尿病做為慢性病管理對象，對老干部進行個體化的健康管理。將走訪、巡診和門診資料及時記錄、整理總結(jié)，動態(tài)觀察所管理老干部的病情變化和用藥效果，階段性地對病情和治療效果進行評估，做到連續(xù)性服務(wù)，根據(jù)病情變化提出健康行為指導(dǎo)、用藥建議，決定是否需要轉(zhuǎn)診上級體系醫(yī)院進一步評估治療。

3 重視體檢工作[1]，加強病情動態(tài)監(jiān)測和隨訪，做好“三早”[2]

實行一年兩次體檢制度，積極開展社區(qū)診斷，除參加常規(guī)體檢項目外，根據(jù)老干部具體病情選擇個性化體檢項目，建議選擇頭部CT、肺部CT、胃、腸鏡檢查，糖尿病篩查。體檢后分管保健醫(yī)生將所負責老干部體檢的數(shù)據(jù)錄入電腦，與歷年指標進行對比，針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出健康指導(dǎo)和診治措施，定期回訪，及時提醒老干部復(fù)診，使體檢、保健和醫(yī)療干預(yù)之間保持連續(xù)性，實現(xiàn)系統(tǒng)的健康管理。體檢后及時完成體檢小結(jié)，以書面形式告知老干部本人及家屬。

4 實施健康教育[1]，促進老干部自我管理

4.1 從實際出發(fā)，采用書面宣傳健康知識

我處老干部平均年齡83歲，30%行動不便，多數(shù)有聽力下降，不適合舉辦講座類健康宣傳。10年來我們堅持每月為老干部辦一期《健康之橋》，貼近老干部需要，介紹老年常見疾病的病因、預(yù)防、治療及護理，季節(jié)性疾病預(yù)防、健康生活飲食和生活方式等知識，促進老干部由被動治療到主動保健康轉(zhuǎn)變。鼓勵老干部積極投稿，現(xiàn)身說法介紹長壽經(jīng)驗，容易在老干部中接受，引起共鳴，教育效果良好。管片醫(yī)生經(jīng)常向老干部詢問宣傳的重點內(nèi)容，進行“考核”，互動交流，督促了老干部對健康知識的學習和掌握。

4.2 管片醫(yī)生巡查訪視時機對老干部進行個體化健康宣教

分管保健醫(yī)生利用走訪、巡診、出診的時機根據(jù)老干部的病種、病情、生活方式、保健觀念進行個體化指導(dǎo)，加大預(yù)防指導(dǎo)，宣教健康生活方式，指導(dǎo)制定飲食方案，監(jiān)督運動處方的實施情況。同時注意對家屬和保姆進行家庭保健員式[3]的指導(dǎo)，提高家庭保健能力。

4.3 促進老干部自我監(jiān)測健康指標的能力

分管保健醫(yī)生利用門診、出診、巡診的機會結(jié)合具體情況進行個體化培訓(xùn)，強調(diào)測量時間的選擇、屈肘角度，示范正確的測量體位，以保證準確測量。督促患糖尿病老干部定期復(fù)查血糖，指導(dǎo)老干部和家屬正確使用血糖儀，熟悉上述測值的正常范圍。將數(shù)值記錄在發(fā)放的血壓、血糖記錄表。為抗高血壓藥物和降糖藥物的調(diào)整使用提供可靠依據(jù)。

5 加強學習，按循證醫(yī)學原理合理用藥

5.1 加強藥物監(jiān)測

保健醫(yī)生不能滿足于了解老年常用藥物的基本作用、適應(yīng)證和服用方法，要求熟悉藥物代謝特點，不良反應(yīng)和禁忌。根據(jù)服藥情況進行定期選擇性檢測肝、腎功能，血、尿、便常規(guī)，血漿電解質(zhì)、凝血功能等。根據(jù)檢測結(jié)果，及時對所用藥物進行劑量調(diào)整或換用其他品種。

5.2 正確指導(dǎo)老干部科學合理用藥[4]

每月組織全體醫(yī)護人員進行安全用藥討論，可用可不用的堅決不用；偱證證據(jù)不足的藥不用；新藥、上市時間短的藥盡量不用。

5.3 加強治療依從性

分管保健醫(yī)生每月整理老干部服藥醫(yī)囑單，詳細列出藥物名稱、服用劑量、服用時間。開展送藥上門，協(xié)助家屬監(jiān)督老干部擺藥服藥。對患有認知功能障礙的老干部，與家屬協(xié)調(diào)，對1～2名家屬進行培訓(xùn)，負責老干部用藥的準備和服用，保證用藥安全。將所服藥物說明書裝訂成冊，重點指出主要不良反應(yīng)，注意觀察藥物不良反應(yīng)，有異常及時聯(lián)系分管保健醫(yī)生。

6 重視進行心理保健[5]

6.1 與時俱進，轉(zhuǎn)變健康觀念，豐富心理知識

現(xiàn)代醫(yī)學模式中健康的概念已不再局限于身體的健康，還包括心理健康和社會功能良好，只有三者達到完美狀態(tài)才是真正的健康。心理保健已逐漸成為保健醫(yī)生在進行老年康復(fù)治療及保健中一個重要部分。我處采用聘請老年心理專家授課和自學相結(jié)合的方式，學習老年人常見心理健康問題、影響因素以及心理干預(yù)措施。在與老干部的接觸中，注意加強心理護理保健。我們與地方心理保健部門合作，在我處建立了符合老年人需要的心理工作室，為每位老干部建立了心理保健檔案。

6.2 做好空巢老人的心理保健

經(jīng)調(diào)查，我處空巢老人比例達56%，空巢老人容易存在“老年空巢綜合征”，產(chǎn)生失落感、孤獨感、衰老感、焦慮和抑郁等。我們注意加強宣傳，改變老干部及其家庭成員對心理健康的認識，正確理解“健康”的涵義，糾正那種只重視身體健康而忽視心理健康的陳舊觀念，鼓勵老干部充實安排生活內(nèi)容，從自身愛好出發(fā)，選擇練書法、學繪畫、種花草、練太極拳等活動，協(xié)助老干部成立了釣魚協(xié)會、書法協(xié)會、門球協(xié)會，進一步豐富生活，促進身心健康。

6.3 借助專業(yè)心理測評工具進行科學保健

為每位老干部進行老年抑郁量表，焦慮自評量表測評，準確了解老干部心理健康情況，有的放矢，針對幾位有焦慮、抑郁狀態(tài)的老干部，進行心理舒導(dǎo)，其中較嚴重的兩位首長，及時與家屬溝通，陪同專科會診，經(jīng)過規(guī)范抗抑郁治療，老干部情緒好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，受到了老干部的肯定。

[1]許棟,張玉,王國,等.做好干部醫(yī)療保健工作的實踐體會[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2009,7(5):59-61.

[2]王宏宇.早期預(yù)防 早期檢測 早期干預(yù)--防治心腦血管病變致死致殘的本出路在于“三早”[J].中國醫(yī)藥指南,2006,4(6):81.

[3]李燕麗.家庭保健員一慢性病管理模式的新探索[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2008,6(7):786-787.

[4]石梅初,喬遠貴,王彥,等.做好高齡高職軍隊老干部保健的幾點體會[J].西南軍醫(yī),2010,12(5):968.

[5]張亞坤,蘇皖,陳春林.軍區(qū)老干部醫(yī)療保健工作形勢分析與任務(wù)對策[J].東南國防醫(yī)藥,2009,6(2):568-570.