孫景茹 王秋紅 劉宏

對(duì)我院2008年6月至2011年8月先天性心臟病手術(shù)入住ICU的2921例患兒采取集束干預(yù)策略預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男1824例，女1097例。年齡3月齡～6歲，平均年齡2.7歲。體重4.6～18 kg。其中室間隔缺損1264例、房間隔缺損642例、法洛氏四聯(lián)癥924例、右室雙出口18例、完全型心內(nèi)膜墊缺損13例、部分型心內(nèi)膜墊缺損26例、肺靜脈異位引流13例、肺動(dòng)脈閉鎖3例、單心室10例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位8例。術(shù)后機(jī)械通氣3.2 h～24 d，平均3.5 d。

1.2 方法

1.2.1 床頭抬高30°～45°角，頭偏向一側(cè)，減少口鼻腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸。抬高床頭排除相應(yīng)禁忌證如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)等情況。鼻飼時(shí)調(diào)整進(jìn)食速度與量，少量多餐，避免返流誤吸;制訂好拔管計(jì)劃，每日評(píng)估記錄機(jī)械通氣患兒心、肺功能，血流動(dòng)力學(xué)。心肺功能穩(wěn)定患兒，每天早上交班前暫停鎮(zhèn)靜藥，聲音刺激促醒，通過(guò)GCS評(píng)分觀察患兒的神經(jīng)系統(tǒng)情況以重新評(píng)估患兒的病情及有無(wú)并發(fā)癥。喚醒期間，密切觀察患兒心率、心律、血壓、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)狻⒑粑龉Φ?，做好病情觀察，杜絕意外拔管;每小時(shí)觀察胃液并盡可能早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃黏膜的特性，使用胃黏膜保護(hù)劑，預(yù)防改善消化道出血;使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物，長(zhǎng)時(shí)間臥床，動(dòng)、靜脈導(dǎo)管的留置，血流動(dòng)力學(xué)的改變等導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生率增高，肺栓塞幾率相應(yīng)增加，是致命并發(fā)癥。護(hù)士每30 min～1 h為患兒進(jìn)行全身?yè)嵊|及肢體按摩，所有藥物治療經(jīng)深靜脈留置管注入，禁止下肢靜脈給藥。

1.2.2 其他 接觸患兒前后嚴(yán)格進(jìn)行手消毒避免病原菌在患兒之間傳播定植，或通過(guò)吸痰及其他操作致細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP;呼吸機(jī)管道會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌定植，細(xì)菌可通過(guò)帶菌的霧化器或呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水被吸入呼吸道。調(diào)整合適霧化溫度防止過(guò)度濕化造成大量冷凝水形成及痰液過(guò)渡濕化影響氣體交換反復(fù)吸痰增加感染機(jī)會(huì)。聲門下和氣管套管氣囊上方常有大量分泌物積聚，間斷聲門下分泌物引流是有效的VAP預(yù)防方法［1］。觀察口腔黏膜情況，2次/d棉球清潔牙齒、舌面和牙齦，口唇涂抹潤(rùn)唇劑。護(hù)理液選用2%氯已定或生理鹽水。帶管超過(guò)24 h采用擦洗+沖洗法行口腔護(hù)理，此時(shí)注意套管氣囊壓力，防止誤吸;每1～2小時(shí)變更體位，加強(qiáng)體療［2］;吸痰前后純氧2 min吸入、膨肺。嚴(yán)格無(wú)菌操作，禁止生理鹽水或任何溶液經(jīng)氣管插管注入肺部。加強(qiáng)呼吸道加濕、應(yīng)用化痰藥物、正確體療可有效促使痰液排出;積極營(yíng)養(yǎng)支持、保持內(nèi)環(huán)境處于相對(duì)衡定狀態(tài)、合理使用糖皮質(zhì)激素。

2 結(jié)果

本組97例出現(xiàn)不同程度VAP，男63例，女34例。39例最終因多器官功能衰竭死亡，其余經(jīng)積極采取各種有效對(duì)癥處理順利脫機(jī)轉(zhuǎn)出ICU。

3 討論

呼吸機(jī)集束干預(yù)策略:主要包括抬高床頭、每日“喚醒計(jì)劃”、消化性潰瘍的預(yù)防、深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防［3］等，其他干預(yù)策略包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、加強(qiáng)呼吸機(jī)管道管理、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作進(jìn)行吸痰等。專家發(fā)現(xiàn)，將消化道潰瘍、DVT的預(yù)防措施合并其他呼吸機(jī)集束措施一起應(yīng)用時(shí)，患者VAP發(fā)生率會(huì)明顯降低。在ICU住院日數(shù)、VAP發(fā)生率和病死率方面，密閉式氣管內(nèi)吸痰方法并不優(yōu)于開(kāi)放式吸痰方法，密閉式吸痰方法反而會(huì)增加呼吸道細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)機(jī)械通氣天數(shù)［4］。嚴(yán)格、正確的洗手保持手部衛(wèi)生是最基本最有效減低交叉感染的措施。施行呼吸機(jī)集束干預(yù)測(cè)量平均減低VAP發(fā)生率的45%。

分析心臟術(shù)后VAP的危險(xiǎn)因素及預(yù)防中存在的問(wèn)題;把預(yù)防VAP的措施應(yīng)用在部門內(nèi)所有使用呼吸機(jī)的患兒。每天監(jiān)控，確定措施持續(xù)有效執(zhí)行。護(hù)士及醫(yī)生通力合作，加強(qiáng)細(xì)節(jié)護(hù)理，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)各部門功能更好發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的功能和作用。

［1］徐璟，馮波，賀玲，等.不同口腔護(hù)理方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及口腔感染的效果觀察.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(7):56-57.

［2］丁文祥，蘇肇伉，史珍英，等.小兒心臟外科重癥監(jiān)護(hù)手冊(cè).上海:上海世界圖書(shū)出版公司，2009:76-79.

［3］陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略.中華護(hù)理雜志，2010，45(3):197-199.

［4］熊恩平，周澤云.不同氣道濕化和吸痰方法對(duì)預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征患者痰痂形成的影響.中華護(hù)理雜志，2011，46(4):341-343.