孫國麗

浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310005

髖部骨折術(shù)后的功能康復護理研究進展

孫國麗

浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310005

隨著社會老齡化的迅速發(fā)展，因骨質(zhì)疏松引起的髖部骨折的發(fā)生率逐年增高，骨折術(shù)后的并發(fā)癥是導致致殘及死亡的主要原因。如果有全面的護理指導，那么即使患者在家中，也能有較高的生活質(zhì)量。

髖部骨折；康復護理

髖部骨折即股骨近端骨折，常見為股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，由于老年人骨量下降，部分為骨質(zhì)疏松，故老年人髖部骨折的發(fā)病率較高。Cooper的調(diào)查研究顯示從1990—2050年，髖部骨折的發(fā)生將從166萬～626萬。其中16%～32%的病人在骨折后一年死亡，而在生存者約有50%的患者需要幫助后能走路。隨著治療方法不斷進步，我們必須提高骨折治療的成功率，降低致殘率和死亡率。而術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的判斷和合理的康復護理為其關(guān)鍵所在。

1 老年人髖部骨折后髖部功能恢復的評測指標

髖關(guān)節(jié)的主要功能是行走和負重，髖關(guān)節(jié)功能評定主要是評估髖關(guān)節(jié)的活動和負重功能，現(xiàn)在臨床上有多種評測方法，雖然評定的方法的方式，內(nèi)容，標準各有差異，但是主要還是圍繞著髖部功能這個目標。

1.1 Harris 髖關(guān)節(jié)評分

該評分系統(tǒng)是由Harris1969年提出，適合各種髖關(guān)節(jié)疾病的功能評定。此評分系統(tǒng)有疼痛程度、生活能力、行走能力和關(guān)節(jié)畸形和活動四個方面。Harris髖關(guān)節(jié)評分總分為0～100分，90為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，<70分為差。雖然Harris髖關(guān)節(jié)評分為國內(nèi)應用較為廣泛的評分方式，他強調(diào)了功能和疼痛的重要性。但是如果能綜合X線片來評定，那么更能全面而真實的反映髖關(guān)節(jié)的真實狀況[1]。

1.2 Charnley髖關(guān)節(jié)評分

Charnley標準主要評定內(nèi)容為疼痛、運動和行走功能三項，每項6分。病人被分為3類：A類，患者僅單側(cè)髖關(guān)節(jié)受累，無其他影響病人行走能力的伴發(fā)疾病；B類，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均受累；C類，患者有其他影響行走能力的疾病。如類風濕關(guān)節(jié)炎、偏癱、衰老及嚴重的心肺疾病。Cham ley認為 A類或進行雙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的B類病人適于進行3項指標的全面考評，而僅行單側(cè)髖置換術(shù)的B類病人和所有C類病人，只適合疼痛和活動范圍的評估，對其行走能力的評定應綜合考慮。

1.3 Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評分

Sanders的評分標準是對髖部的疼痛，行走，功能，運動與肌力，日?；顒右约胺派渚€檢查評估6項?？偡?0分，55～60分為優(yōu)秀，45～54分為良，35～44分為差，<35為失敗。該評內(nèi)容中增加了放射線檢查，在髖關(guān)節(jié)的手后功能的判定較為重要[2]。

2 術(shù)后護理方式

2.1 基礎(chǔ)護理

除了一般的常規(guī)護理和觀察，同時要注意術(shù)后患肢的末梢循環(huán)，溫度，感覺，足背動脈的搏動，以及足趾的活動。保持管內(nèi)引流通暢，避免扭曲，壓迫，以及被病人拔下。注意引流液體的色和量，并給予及時的拔出。切口和引流口定時換藥，避免傷口感染。

2.2 心理護理

由于患者術(shù)后臥床時間長，生活自理能力差，甚至完全喪失，與骨折前的生活落差大，同時一些患者考慮到費用問題，容易出現(xiàn)煩躁，焦慮，激動，失眠，多語，這些心理狀況不利于疾病的治療和術(shù)后康復。許超[3]的研究報告指出，髖部骨折后，焦慮和抑郁等水平均高于非精神科住院患者的心理狀態(tài)的常模,而且嚴重影響了骨折的康復的過程。必須予以心理安慰，包括術(shù)前對手術(shù)的說明和術(shù)后的康復指導。可以根據(jù)病人的生活，文化水平，生活習慣，家庭情況進行不同的交談方式，讓病人增加對醫(yī)護人員的信任，增加對疾病康復的信心。同時要給予病人說明各項檢查結(jié)果，讓患者能自己清楚的明白康復過程。

2.3 飲食護理

由于年齡的問題，腸道的吸收功能下降，加之骨折創(chuàng)傷的應激反應，使得患者初期食欲不強。故在骨折的早期，需給予清淡，容易消化，容易排便的食物。而且老年人機體抗病能力降低，恢復能力變差，所以同時也要給予高蛋白，高纖維素，高熱量的食物，必要時行輸血，輸白蛋白等提高機體免疫力。由于術(shù)后平躺時間較長，考慮到鈣的流失相對較多，同時骨折恢復又需要鈣為基礎(chǔ)。故早期應該給予大量的含鈣食物，而中后期只要營養(yǎng)豐富，含鈣量高些的都能應該作為選擇。再者應該讓病人盡可能的曬太陽浴，由于皮膚在太陽中紫外線的照射下可以和成維生素D，促進小腸對鈣的吸收，同時對骨骼肌有機械性的刺激作用[4]。且曬太陽的患者對于自己的生活的滿意度更高，也有利于病情的恢復。

3 功能鍛煉

3.1 院內(nèi)指導康復

患者術(shù)后功能鍛煉在病情穩(wěn)定的前提下，應及時開始，一般為術(shù)后的2～4 d開始。主要內(nèi)容是股四頭肌的收縮，膝關(guān)節(jié)的被動運動，踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈，足趾的活動。根據(jù)患者的病情逐漸增加鍛煉項目和時間。鍛煉對骨折端有機械性刺激作用，有利于骨痂的生長，促進骨折愈合。由于老年患者易發(fā)生骶尾部的褥瘡，所以在允許的情況下隔2 h左右將其翻身，敲打腰背骶部的肌肉。術(shù)后2～3 d后給予CPM機被動練習，促進康復。Moseley[5]的研究中證實了，運動是必須的，60 min/d的鍛煉時間，結(jié)果顯示無論是骨折的恢復，還是行走的能力和站立的恢復時間比低強度的患者恢復的更快，病情更穩(wěn)定，生活質(zhì)量更好。

在 Stott D[6]的臨床研究中，在充足營養(yǎng)的基礎(chǔ)下，連續(xù)定時的功能鍛煉能夠較為明顯的改善病人的生活和髖部的活動能力。Barbara Resnick[7]的研究中則更注重綜合性的治療，要及時關(guān)注病人心理的社會焦慮，術(shù)后的疼痛緩解，健康體質(zhì)，以及對疾病愈合的擔心。在此基礎(chǔ)上再行髖關(guān)節(jié)功能恢復鍛煉效果較為明顯。而且術(shù)后患者的死亡率也減少了。

3.2 院外家庭康復

由于國內(nèi)的康復機構(gòu)并不完善，沒有類似國外有專門的康復社區(qū)或者是康復機構(gòu)，所以家庭的康復是必須指導的。院外的康復過程和在院內(nèi)的功能鍛煉實際上一樣，只是需要家人的幫助和支持，不間斷的練習，直到自己能夠進行普通的生活。由于術(shù)后有部分患者出現(xiàn)的抑郁癥，如果能正確的指導，促使患者能多戶外的社會交流，家庭交流，抑郁癥的發(fā)生將大大減少。

Denise L[8]根據(jù)病人生活習慣，將髖部骨折術(shù)后患者分為家庭康復鍛煉護理和常規(guī)護理兩組，家庭康復主要為髖部肌肉緊力量訓練，伸展練習，3 d/周，30min/d的有氧訓練。同時行上肢的鍛煉。經(jīng)過一年康復鍛煉后，康復鍛煉護理的患者的髖部活動性明顯優(yōu)于常規(guī)護理?；颊叩纳钯|(zhì)量和獨立生活的能力明顯提高。

4 討論

髖部骨折主要發(fā)生在老年人，且大部分老年人多有兩種疾病以上，如果采用非手術(shù)治療方式，臥床時間長，并發(fā)癥多，且臥床后骨量丟失加快。而且由于固定不穩(wěn)定，容易導致骨折畸形愈合。所以現(xiàn)在多主張手術(shù)治療。

髖部的骨折入院后要盡快的完善各項檢查，并對髖部骨折之后髖關(guān)節(jié)的功能作出正確的評價，制定有效合理的康復治療計劃，根據(jù)每個病人的不同手術(shù)和病情合理的評分標準。在較短的時間內(nèi)行手術(shù)治療，避免因術(shù)前時間過長而導致死亡率的增加。而術(shù)后一定要給予心理，飲食，功能鍛煉的康復治療，由于中國的醫(yī)療體系的原因，我們更加要重視家庭護理，給予一定的指導和定期的回訪，隨著中國社會的發(fā)展，和老齡化社會的到來，需要更多的康復機構(gòu)來保障術(shù)后老年人的生活質(zhì)量。

[1]Jeihad Ahmad Mansour，DING Yue，XU Jie，et al.Harris Scores and X-raymanifestation in evaluating the outcome of patientswith total hip replacement[J].Chinese Journal of Joint Surgery(Electronic Version), 2009，3(5)：34-36.

[2]顧立強.股骨近端骨折的分類與功能評價[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(5)：558-563.

[3]XU Chao，XIAO Luwei，SHEN Liao.Study on psychosocial impact upon postmenopausal inpatientwith osteoporotic hip fracture[J].Chinese Journal of Osteoporosis and Bone Mineral Research.2010，3(2)：105-109.

[4]戴錦中，骨質(zhì)疏松癥的預防[J].中國實用醫(yī)藥，2008，3（17）：1314.

[5]Moseley AM，Sherrington C，Lord SR，et al.Mobility training after hip fracture：a ran-domised controlled trial[J].Age Ageing 2009，38：74-80.

[6]Stott D，Handoll H Rehabilitation of older people after hip(proximal femoral)fracture[J].Cochrane Database Syst Rev.2011，14(8)：ED000023.

[7]Barbara Resnick，Christopher D’Adamo，Michelle Shardell，et al.Adherence to an Exercise Intervention Among Older Women Post Hip Fracture[J].JClin Sport Psychol，2008，2(1)：41–56.

[8]Denise L，Orwig,PhD.Marc Hochberg[M].Delivery and Outcomes of a Yearlong Home Exercise Program After Hip Fracture：Arch Intern Med.2011，28.171(4):323–331.

Hip fractures Postoperative fun ction rehabilitation nursing research progress

SUNGuoli
The second Affiliated Hospttal of Zhejiang chinese Medicine Medicine Univeisity,Zhejiang Province,Hangzhou 310005,China

With the developmentof the social olden，hip bone fracture increased caused by bone loosen increased，its syndrome is major reason of elder disability and death。If there is an overall nursing instruction,so even if patients in the home,can also have a higher quality of life。

Hip fracture；Rehabilitation nursing

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1674-0742（2012）08（b）－0189-02

2012-06-28）