江 偉 梁麗娜

年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration,AMD）亦稱老年性黃斑變性（senile macular degeneration，SMD），是威脅中老年人視功能的主要致盲性眼病之一〔1〕，隨著人口老齡化和環(huán)境因素的惡化，其發(fā)病率在逐年攀升。根據(jù)是否出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），本病在臨床上分為萎縮型（又稱干性）和滲出型（又稱濕性）2種類型。濕性AMD患者視力下降明顯，預(yù)后較差，目前西醫(yī)治療主要有光動(dòng)力療法和使用抗新生血管抑制劑等，但仍不能阻止患者視力進(jìn)一步下降及眼底病變的進(jìn)一步惡化。中醫(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢(shì)和特色，近年來報(bào)道很多，但文獻(xiàn)質(zhì)量與療效不盡相同，本研究針對(duì)近年來國內(nèi)外中醫(yī)藥治療濕性AMD的臨床文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，以供臨床參考。

1 資料與方法〔2-3〕

1.1 檢索策略

1.1.1 檢索數(shù)據(jù)庫：（1）中文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)出版總庫（CAJD）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng) CNKI）、中國醫(yī)院知識(shí)倉庫（CHKD）、萬方中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫（維普VIP），未進(jìn)行手工檢索。（2）英文數(shù)據(jù)庫：PubMed數(shù)據(jù)庫、Embase醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫、Cochrane協(xié)作網(wǎng)中心注冊(cè)數(shù)據(jù)庫、JSTOR西文過刊全文庫、美國黃斑變性基金會(huì)數(shù)據(jù)庫、Ovid平臺(tái)醫(yī)學(xué)電子期刊。

1.1.2 檢索時(shí)間：1994年1月—2011年11月。

1.1.3 檢索詞：（1）中文檢索詞：以“黃斑變性”or“老年性黃斑變性”or“年齡相關(guān)性黃斑變性”and“濕性”or“滲出性”and “中醫(yī)”or“中藥”or“針灸”為主題詞和自由詞進(jìn)行檢索。（2）英文檢索詞：檢索式為“macular degeneration”AND“wet”O(jiān)R“choroidal neovascularization”O(jiān)R“exudative”AND“Chinesemedicine”O(jiān)R“Chinese herb”O(jiān)R “acupuncture”，limits activated:humans，English.

1.2 評(píng)價(jià)對(duì)象的確定

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）1994年1月—2011年11月在正式學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的臨床研究或治療文獻(xiàn)。（2）研究對(duì)象為濕性年齡相關(guān)性黃斑變性。（3）患者年齡、性別、病例來源不限。（4）使用中醫(yī)中藥（包括針灸）作為主要干預(yù)手段。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、各數(shù)據(jù)庫重復(fù)報(bào)道、個(gè)案報(bào)道的文獻(xiàn)。（2）除中醫(yī)、中藥或針灸外其它干預(yù)手段治療者。（3）治療組干預(yù)措施除中醫(yī)藥或針灸外還使用了西醫(yī)治療。（4）研究?jī)?nèi)容及方案不符合醫(yī)學(xué)倫理道德者。（5）中醫(yī)藥治療AMD的文獻(xiàn)Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。（6）文章為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)介紹而無具體病例者。（7）干預(yù)措施為食療、養(yǎng)生或預(yù)防保健者。

1.3 資料篩選方法

由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)題目及摘要的閱讀，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取舍，然后閱讀全文進(jìn)行進(jìn)一步取舍。對(duì)有分歧的文獻(xiàn)通過討論或由第3位研究者決定是否納入。

1.4 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Jadad評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，該量表從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法以及撤出與退出4個(gè)方面對(duì)臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

按檢索策略、文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出中醫(yī)藥治療濕性老年性黃斑變性正式發(fā)表文獻(xiàn)78篇，均為中文文獻(xiàn)。閱讀全文后經(jīng)Jadad量表評(píng)分〔4〕，大于等于3分的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)5篇，其中4篇分值為3，僅1篇文獻(xiàn)分值為4。篩選后文獻(xiàn)病例數(shù)量從2～131例不等，合計(jì)治療組2 108例2 508只眼，對(duì)照組559例749只眼。從文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間來看，呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)，2011年發(fā)表文獻(xiàn)最多，占發(fā)表總量的15.4%。全部文獻(xiàn)為單中心研究，沒有1篇文獻(xiàn)為國家或省、市級(jí)基金支持項(xiàng)目。

2.2 納入研究的特征

2.2.1 基線特征均衡性：有18篇文獻(xiàn)對(duì)組間基線特征均衡性進(jìn)行了比較，占文獻(xiàn)總量的23.08%，占對(duì)照性臨床研究的78.26%。

2.2.2 樣本含量：沒有1篇文獻(xiàn)進(jìn)行了樣本含量的估算。

2.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：55篇文獻(xiàn)有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中采用1986年8月中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組討論制訂的《老年性黃斑變性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》的文獻(xiàn)最多，共33篇；此外，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《眼科全書》的2篇、《眼底病學(xué)》的3篇、《臨床眼科學(xué)》的1篇、《眼科學(xué)》3篇、《美國眼科學(xué)會(huì)臨床指南》1篇、《中華眼科學(xué)》2篇；中醫(yī)方面采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的6篇、《中醫(yī)眼科學(xué)》6篇、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》2篇、《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》2篇、《中醫(yī)病證診療全書》1篇。

2.2.4 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：78篇文獻(xiàn)中有明確納入標(biāo)準(zhǔn)者12篇，占15.38%；具有排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有10篇，占12.82%。

2.2.5 中止和撤出標(biāo)準(zhǔn)：共有2篇文獻(xiàn)有病例中止或撤出標(biāo)準(zhǔn)，占2.56%。

2.2.6 干預(yù)措施：（1）治療組：采用一組固定方劑治療的方法最多，共50篇，占64.10%；采用中藥辨證分型方法治療的有13篇，共提到7種證型：其中脾虛氣弱型最多，13篇中均有此型，肝腎虧虛型12篇，痰瘀互結(jié)型8篇，氣滯血瘀型5篇，肝郁火旺或心肝火旺5篇，陰虛火旺3篇，心脾兩虛1篇。在其它治療方法中，綜合療法有10篇文獻(xiàn)，包括口服中藥聯(lián)合靜脈點(diǎn)滴中藥制劑、靜脈點(diǎn)滴聯(lián)合離子導(dǎo)入、口服中藥聯(lián)合針灸治療以及靜脈點(diǎn)滴聯(lián)合肌肉注射。此外，單純使用針灸治療有1篇文獻(xiàn)、單純使用復(fù)方樟柳堿穴位注射文獻(xiàn)1篇、口服復(fù)方血栓通膠囊2篇、口服可明膠囊1篇。（2）對(duì)照組中，采用維生素類及微量元素作為對(duì)照治療的最多，共16篇，占59.25%，其中主要包括維生素C、維生素E、維生素 B6、蘆丁、葡萄糖酸鋅片等。此外，采用七葉洋地黃雙苷滴眼液（施圖倫滴眼液）點(diǎn)眼的有4篇，經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ╰ranspupillary thermotherapy，TTT）治療的有 2 篇。中成藥包括石斛夜光丸、三七片、銀杏葉片、杞菊地黃丸、六味地黃丸、明目地黃丸，共計(jì)7篇，對(duì)照組未予任何治療者1篇。

2.2.7 觀察時(shí)間：從0.5～12個(gè)月不等，在以3個(gè)月為觀察周期的最多，共21篇，占26.92%；其次為2個(gè)月和6個(gè)月，分別為15篇和7篇，各占19.23%和14.58%；未提及觀察時(shí)間的有15篇，占19.23%。

2.2.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：在以單項(xiàng)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)方法的各療效標(biāo)準(zhǔn)中，視力最多，有25篇，占37.88%；其余眼底表現(xiàn)有6篇，熒光素眼底血管造影有5篇，Amsler表1篇，生存質(zhì)量1篇，血脂、血液流變學(xué)2篇，ERG 2篇，OCT 5篇，視野1篇，中醫(yī)證候4篇。以2種或2種以上指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)療效的文獻(xiàn)共41篇，占62.12%。無明確療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有12篇，占15.38%。

2.2.9 療效結(jié)果分析：以視力作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)的有效率從50%～83.31%不等，平均71.21%；以綜合評(píng)價(jià)作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的有效率16%～90%，平均69.26%。另外治療組療效不如對(duì)照組的文獻(xiàn)有3篇。

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1 隨機(jī)及隱匿：78篇文獻(xiàn)中有23篇有隨機(jī)字樣，其中5篇文獻(xiàn)提到隨機(jī)方法，均為隨機(jī)數(shù)字表方法。其余研究均提未及隨機(jī)分配方案，所有文獻(xiàn)均無隨機(jī)方案的隱藏。

2.3.2 樣本含量情況：所有文獻(xiàn)均無樣本含量估算，試驗(yàn)組樣本含量超過50只眼的有19篇文獻(xiàn)。

2.3.3 對(duì)照：共27篇文獻(xiàn)設(shè)立了對(duì)照組，占34.62%，均為1個(gè)對(duì)照組。

2.3.4 盲法：所有文獻(xiàn)均未采用盲法。

2.3.5 失訪或脫落：僅有2篇文獻(xiàn)有明確記錄，占2.56%。

2.3.6 隨訪：共有11篇文獻(xiàn)出現(xiàn)隨訪字樣，其中7篇有具體時(shí)間，從3個(gè)月至12個(gè)月不等。其余67篇（占85.90%）均未進(jìn)行隨訪。

2.3.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：明確提到具體統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的文獻(xiàn)有22篇，占28.21%。其中有8篇文獻(xiàn)使用SPSS軟件處理系統(tǒng)，經(jīng)Ridit分析的有3篇，logistic回歸分析的有1篇，單用卡方分析的有5篇，同時(shí)使用t檢驗(yàn)和卡方分析的有5篇。

2.3.8 安全性評(píng)價(jià)：有4篇文獻(xiàn)進(jìn)行了安全性評(píng)價(jià)，其中一篇報(bào)道了不良反應(yīng)，90例患者中有15例出現(xiàn)輕度腹瀉，1例出現(xiàn)輕度惡心，1例出現(xiàn)夜寐欠安（多夢(mèng)）。

3 討論

3.1 文獻(xiàn)總體情況

從文章發(fā)表數(shù)量上來看，近年來中醫(yī)藥治療黃斑變性的文獻(xiàn)呈逐年增多的趨勢(shì)，一方面是由于這個(gè)疾病在眼科領(lǐng)域逐漸受到重視，而且隨著我國人口老齡化情況日趨嚴(yán)重，本病的發(fā)病率逐年增多；另一方面是由于本病屬于難治性眼病，西醫(yī)目前的治療手段尚沒有很好的治療效果，而中醫(yī)藥具有自身的優(yōu)勢(shì)和特色，在臨床治療上的確具有一定作用。但目前發(fā)表的文獻(xiàn)整體質(zhì)量較差，Jadad量表評(píng)分僅有1篇文獻(xiàn)為4分。無論從隨機(jī)隱匿、盲法、樣本量估算，還是從對(duì)照、中止及撤出等各方面來看，尚無1篇高質(zhì)量的臨床研究。78篇文獻(xiàn)中也無1篇受到基金支持和資助，說明有關(guān)本病的研究需得到進(jìn)一步的重視和資金投入。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

從本文涉及到的文獻(xiàn)來看，這2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，有待于組織研討進(jìn)一步規(guī)范化。西醫(yī)方面有7種診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)方面涉及5種診斷標(biāo)準(zhǔn)，療效判定標(biāo)準(zhǔn)有11種，這也是臨床研究結(jié)果波動(dòng)較大的部分原因，使臨床研究結(jié)果很難得到廣泛認(rèn)可。因此應(yīng)該組織相關(guān)學(xué)會(huì)或?qū)I(yè)委員會(huì)進(jìn)行討論修訂，結(jié)合國際最新診療標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)，制訂出科學(xué)有效、能與國際接軌的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

3.3 治療方法

從治療方面來看，目前中醫(yī)藥治療本病以單方驗(yàn)方為主，這有利于臨床經(jīng)驗(yàn)的推廣應(yīng)用。從本病臨床證型來看，脾虛氣弱、肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)以及氣滯血瘀是最常見的4種證型，其中脾虛氣弱證位居首位，這也為臨床治療采用固定成方或成藥的方法提供了依據(jù)。

綜上所述，目前中醫(yī)藥治療濕性AMD的臨床研究尚處于臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、療效觀察階段，文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，療效差異性很大，可信度不高，無法將中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)和特色充分顯示出來。中醫(yī)藥治療濕性AMD臨床試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量有待從以下幾個(gè)方面提高：（1）按照隨機(jī)、對(duì)照、盲法原則進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)并實(shí)施隨機(jī)方案隱藏；（2）從目前本病的臨床表現(xiàn)、病變規(guī)律以及中醫(yī)證型特點(diǎn)來看，本病證候特點(diǎn)以脾虛氣弱，氣虛不能攝血，血溢脈外而成瘀為常見，因此在既往臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上可以形成固定治法方藥，規(guī)范中藥復(fù)方，減少臨床運(yùn)用變異；（3）采用公認(rèn)統(tǒng)一的診斷和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分量表；（4）詳細(xì)記錄藥物不良反應(yīng)、病例丟失與失訪；（5）半年以上隨訪以及報(bào)道重要的臨床結(jié)局。相信經(jīng)過更加嚴(yán)格規(guī)范的中醫(yī)臨床試驗(yàn)而獲得更加可靠的臨床證據(jù)之后，中醫(yī)藥治療本病的研究開發(fā)必將為臨床患者帶來福音。

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