劉鐵英 楊銘 胡金秋 馬玉祥 宋佰慧 李幼瓊

1992年Masquelet[1]率先提出神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的理論并 應(yīng)用于皮膚缺損的治療，其后有關(guān)神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用成為研究的熱點。目前關(guān)于腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床報道較多，該皮瓣已成為治療小腿皮膚軟組織缺損的常用供區(qū)，但有關(guān)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的解剖研究相對比較缺乏[2-6]。本實驗將20側(cè)新鮮小腿進(jìn)行血管鑄型后解剖，對腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的來源、走行、分布及與小隱靜脈和腓腸神經(jīng)的位置關(guān)系等進(jìn)行了詳細(xì)的解剖研究，為臨床設(shè)計腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣提供準(zhǔn)確的解剖依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 20側(cè)成人新鮮下肢標(biāo)本，要確保血管通暢，外形上無損傷。

1.2 應(yīng)用管道鑄型技術(shù)制作腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管標(biāo)本

1.2.1 填充劑配制 將25%過氯乙烯、紅色水溶顏料、自凝牙托粉及自凝牙托水進(jìn)行混合配制[7]。

1.2.2 灌注方法的選擇及腐蝕 配制飽和的氫氧化鉀(鈉)溶液，將已進(jìn)行股動脈插管灌注的下肢標(biāo)本放入已配制成飽和的乙醇堿腐蝕液。在腐蝕過程中，通過調(diào)節(jié)堿液濃度、溫度及腐蝕時間來控制腐蝕的深度，在去掉皮膚的同時保留了皮下的淺層結(jié)構(gòu)。用游標(biāo)卡尺觀測腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的來源、走行、分布及與小隱靜脈和腓腸神經(jīng)的位置關(guān)系[8]。

2 結(jié)果

2.1 腓腸神經(jīng)的走行和分布 腓腸神經(jīng)位于小腿中部的后方，距外踝上方(13.2±3.5)cm，由脛神經(jīng)分出的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓總神經(jīng)分出的腓神經(jīng)交通支匯合而成，主干沿腘窩中點與跟腱至外踝連線中點的連線下行，在外踝與跟骨之間向前行于足的外側(cè)緣，沿途發(fā)出分支支配小腿后面中下部及足外側(cè)緣的皮膚。

2.2 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的來源和皮瓣設(shè)計 腓腸神經(jīng)為多源性血供，其營養(yǎng)動脈大體呈節(jié)段性分布，屬于鏈?zhǔn)轿呛闲脱芫W(wǎng)。在行走過程中，上段有腘窩中間皮動脈伴行，其直徑為(0.06±0.01)cm，并與腓腸肌的肌皮穿支吻合，大體呈縱向分布；下段有腓腸中間淺動脈伴行，其直徑為(0.04±0.01)cm，并與腓動脈穿支相吻合，大體呈橫向分布。由此可見，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管具有節(jié)段性血液供應(yīng)特點，與周圍血管具有十分豐富的吻合，形成了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)，以外踝尖為標(biāo)志，在其上方3～7 cm的區(qū)域中，腓動脈存在2～4條皮膚穿支(平均約為3支)，直徑0.02～0.10 cm，一般可以尋找出大于0.05 cm的皮膚穿支1條，該穿支血管可作為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣設(shè)計的解剖依據(jù)。

2.3 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管與皮瓣血供的關(guān)系 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管位于神經(jīng)旁，除發(fā)出分支營養(yǎng)神經(jīng)外，沿途還發(fā)出許多皮支進(jìn)入皮下組織，并借吻合支與鄰近的血管相交通，形成以腓腸神經(jīng)為中心的皮下、真皮下及深筋膜血管網(wǎng)。本實驗通過腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管標(biāo)本的觀測，進(jìn)一步明確了腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈在小腿下2/3的吻合相對其他部位密集，是皮瓣選取的解剖基礎(chǔ)。

2.4 小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)動脈的位置關(guān)系 小隱靜脈在足的外側(cè)緣起自足背靜脈弓，在外踝后緣與跟腱之間，沿小腿后面上行，至腘窩下角處穿入深筋膜，經(jīng)腓腸肌內(nèi)、外兩頭之間注入腘靜脈，走行過程中有腓腸神經(jīng)伴行。小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)動脈三者一般集中于寬約1.1 cm左右的筋膜組織中，通常情況下小隱靜脈位于筋膜組織鏈的內(nèi)側(cè)，神經(jīng)腓腸位于筋膜組織鏈的外側(cè)，營養(yǎng)動脈行于二者之間。

2.5 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行筋膜蒂皮瓣切取范圍 目前腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行筋膜蒂皮瓣成活的上界范圍尚無定論，早期較多學(xué)者認(rèn)為皮瓣成活的上界不宜超過小腿的中上1/3交界處。本實驗證明了腓腸神經(jīng)為多源性血供，其營養(yǎng)動脈呈節(jié)段性分布，屬于鏈?zhǔn)轿呛系难芫W(wǎng)型，考慮到動力血供區(qū)的存在，該皮瓣成活的上界可達(dá)腘窩橫紋下3 cm左右。

3 討論

3.1 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行筋膜皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ) 本研究進(jìn)一步證實腓腸神經(jīng)與小隱靜脈伴行，位置相對恒定，且血供來源豐富。腓腸神經(jīng)下行過程中，其上部主要有腘窩中間皮動脈分布，下部主要有腓腸中間淺動脈分布，二者為皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的主要來源。在小腿下1 /3段的筋膜中，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管與腓動脈肌皮膚穿支之間吻合豐富，形成皮下血管網(wǎng)，營養(yǎng)小腿中下部的皮膚。以外踝尖為標(biāo)志，在其上方3～7 cm的區(qū)域中，腓動脈存在2～4條皮膚穿支(平均約為3支)，直徑在0.02～0.10 cm之間，一般可以尋找出大于0.05 cm的皮膚穿支1條，因此可應(yīng)用這條穿支為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，根據(jù)病變部位設(shè)計出腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行筋膜皮瓣，此皮瓣血液供應(yīng)由腓動脈穿支至腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管，最后加連于小腿后面的皮下血管網(wǎng)。

3.2 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行筋膜皮瓣的優(yōu)點及適應(yīng)證 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行筋膜皮瓣具有皮瓣旋轉(zhuǎn)點位置相對固定，血供明確，與周圍血管存在豐富的吻合，手術(shù)操作簡單易行，且不破壞主干血管，容易在基層醫(yī)院普及，皮瓣可依據(jù)皮膚軟組織缺損情況靈活設(shè)計，靜脈回流有保障等優(yōu)點。臨床上主要應(yīng)用于小腿中下1/3段、踝周及足部等處皮膚軟組織損傷的修復(fù)與治療。

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