李衛(wèi)華 唐玲

近年來，隨著腔鏡技術的發(fā)展，泌尿外科的輸尿管鏡使用范圍也日趨廣泛，由于輸尿管鏡技術具有創(chuàng)傷小、出血少、相對安全恢復快、可以直接到達患處進行觀察和治療等特點，因此，它不僅常用于上尿路疾病的診斷，而且對輸尿管結石、狹窄、腫瘤等病痛的治療，起到十分有效的作用。所以掌握好手術操作的技巧，提高對輸尿管鏡手術所發(fā)生的輸尿管穿孔、術中結石移位、術后感染等并發(fā)癥的認識，采用正確的預防措施，能減少輸尿管鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組輸尿管結石患者185例，男100例，女85例，年齡1～70歲，術前均行泌尿系CT、腹部平片，B超，靜脈腎盂造影確診為輸尿管結石。其中，右側輸尿管結石87例，左側66例，雙側32例。結石位于輸尿管上段54例，位于中段69例，位于下段62例。伴有輕度腎積水64例，伴中度、重度腎積水46例。均行輸尿管鏡下碎石手術，發(fā)生并發(fā)癥者11例。

1.2 手術方法 設備采用日本Olympus F8/9.8輸尿管硬鏡，小兒輸尿管硬鏡，瑞士EMS公司生產的第三代超聲/氣壓彈道碎石機，輸尿管鏡取石鉗，斑馬導絲，F(xiàn)4-F5輸尿管導管，F(xiàn)5-F6雙J管?；颊呷〗厥唬谐掷m(xù)硬膜外麻醉+腰麻或靜脈復合麻醉，經尿道將輸尿管鏡在直視下置入膀胱，然后向患側輸尿管口置入導絲或輸尿管導管，再采用上挑直入法，旋轉法將輸尿管鏡置入輸尿管口，進入輸尿管后行碎石或檢查的操作，術后均放置輸尿管雙J管，引流通暢。

2 結果

本組輸尿管上段結石單次碎石成功率為89%，輸尿管中、下段結石單次碎石成功率為100%，除3例因輸尿管梗阻使輸尿管鏡無法通過，改行開放手術外，其余微創(chuàng)手術均順利完成，手術時間20～90 min?？偛l(fā)癥發(fā)生率為6%(11/185)，其中，操作失敗4例，占2.1%，結石移位至腎盂2例，占1%，術后出現(xiàn)輸尿管損傷出血2例，經及時處理得以控制，術后發(fā)生發(fā)熱伴腎絞痛3例，給予抗炎、止血、對癥處理，5～7 d后痊愈出院，出院后15～30 d，在膀胱鏡下均順利取出雙J管。

3 討論

輸尿管鏡技術雖然具有創(chuàng)傷小，出血少，相對安全恢復快等特點，但由于輸尿管本身行程長、管腔細小、又存在3個生理性狹窄，易給輸尿管鏡操作造成一定困難，故輸尿管鏡手術需要視野清晰和操作精細，否則，操作者經驗不足，動作粗暴，也易發(fā)生并發(fā)癥，甚至導致嚴重后果。據國內外文獻報道，輸尿管鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率為5%～14%[1]，常見有以下幾種。

3.1 術中結石移位 其主要原因是術中輸尿管灌注壓過高、結石表面光滑、氣壓彈道碎石探桿推動和結石位置較高引起。為防止此情況發(fā)生，可將患者置于頭高腳低位，利用結石自身重力而向下回落。當鏡體進入輸尿管后，即刻減小灌注壓力，以保持視野清晰為限。當碎石時，因結石粉末造成視野不清時，可耐心等待片刻，待腎盂尿液排出，視野清晰后再行碎石操作。碎石中氣壓彈道探桿宜從側面輕貼結石后再行碎石，先將結石震酥、松動，因結石正上方無著力點，從結石的正中點沖擊結石時易引起結石移位。若結石上方輸尿管擴張或向上移位的結石較多時，可用取石鉗將結石下拉后再碎石。也可用輸尿管導管越過結石，經輸尿管導管注液，提高結石上方腎盂壓力，防止結石向上移位。

3.2 輸尿管損傷或穿孔 因輸尿管口狹窄，水腫及輸尿管腔內操作的導管，取石鉗的鉗夾或使用的碎石探桿等引起，當結石過大或結石嵌頓，碎石時間較長、結石受擊打與輸尿管壁反復摩擦造成輸尿管黏膜損傷。有報道認為輸尿管壁間段是最容易發(fā)生損傷的部位[2]。若術中輸尿管穿孔，可見穿孔處有脂肪和筋膜組織。為避免此情況發(fā)生，術者首先要熟悉輸尿管的正常解剖走行，明白下段輸尿管與輸尿管膀胱間段有一定角度進入膀胱。當鏡體進入輸尿管口，動作一定要輕柔，保持視野清晰。當視野不清時，不可盲目進鏡或進行碎石、取石操作。所有操作均需在直視下進行，若發(fā)生輸尿管穿孔者，應立即成功留置輸尿管雙J管。據報道，它可治愈80%以上的病例[3]。因輸尿管雙J管可防止細小碎石嵌頓及血塊堵塞輸尿管，導致引流不暢引起感染與腎絞痛的發(fā)生。若穿孔較大置管困難時，應立即改行開放手術探查修補。據文獻報道，各類手術與腔內器械造成的輸尿管損傷發(fā)生率約0.5%～30%，腔內操作占主要地位[4]。

3.3 輸尿管斷裂 與手術操作的粗暴及輸尿管鏡嵌頓于輸尿管內及術者強行進鏡和退鏡有關。操作中要利用導管或導絲軟頭進行探路，直視引導下進鏡，退鏡后保留導絲，為再次進鏡、置管提供方便。入鏡時有明顯狹窄感時不可強行通過，以免輸尿管緊裹在鏡體上而引起輸尿管斷裂。當輸尿管痙攣、水腫，退鏡阻力大時，可向輸尿管內注入2%利多卡因局麻藥或石蠟油，待嵌頓松解后緩慢退鏡。當發(fā)生了輸尿管斷裂時，要立即終止手術不退鏡，以免加重損傷，同時改開放手術，可根據斷裂情況，行輸尿管斷端吻合術、輸尿管膀胱瓣吻合術、輸尿管經皮造瘺術、回腸代輸尿管術等。

3.4 手術操作失敗 主要是輸尿管開口畸形、狹窄、扭曲、痙攣、黏膜出血所致，輸尿管斑馬導絲無法插入，不可強行進鏡，可改開放手術。

3.5 術后感染 表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱癥狀，可能與尿路梗阻、術中灌注壓過高、術前尿路感染未徹底控制有關。若術后感染處理不及時，也可導致敗血癥與感染性休克，從而危及患者生命。為預防術后感染，術中必須留置輸尿管雙J管，以解除尿路梗阻，保持尿液引流通暢。術后要及時做尿培養(yǎng)和藥敏，并補充血容量，合理運用抗生素，使患者盡快渡過危險期。

3.6 術后血尿 多因操作時，輸尿管黏膜受損引起，一般無需作特殊處理。若出血略多，有血凝塊形成，患者只需多飲水，治療上給予止血、補液治療，出血多可自行停止。若出血不止，可再次使用輸尿管鏡，采取鏡下電凝止血。

3.7 術后腎絞痛 可能與術后輸尿管水腫、痙攣、結石殘留、雙J管脫位、引流不暢有關，為預防此種情況發(fā)生，術中雙J管放置一定要到位。一但發(fā)生腎絞痛，除解痙、止痛外，可行泌尿系影像學檢查，進一步確定雙J管位置，必要時重新置管。

行輸尿管鏡手術操作時，除熟悉輸尿管的解剖走行，熟練輸尿管鏡的操作技巧外，一定要心平氣和，耐心不急燥，動作輕柔不粗暴，在直視下進行操作。視野不清時，不可盲目操作。發(fā)生損傷時，要及時采取有效措施，便能減少并發(fā)癥的發(fā)生，進而提高手術成功率。

[1]黃小佳，文博，丘捷文，等.輸尿管鏡術中困難和并發(fā)癥的原因與對策[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24(7)：538-545.

[2]郝麗娜，馬鴻鈞，趙輝，等.輸尿管鏡醫(yī)源性損傷的防治[J].中國內鏡雜志，2002，7(8)：54.

[3]姜少軍，謝克基.逆行輸尿管鏡手術并發(fā)癥(附2316例報告)[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2011，31(2)：143-146.

[4]梅驊.泌尿外科手術學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996:869.