宋劍波 夏媛媛

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，是膽管外科常見疾病之一，約占膽石癥的11%[1]。其傳統(tǒng)的治療方法是行開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流，其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、拔管時有發(fā)生膽漏的可能，且易引起膽道變形及結(jié)石再生[2]。筆者所在醫(yī)院2010年6月-2012年6月術(shù)中經(jīng)膽囊管纖維膽道鏡探查膽道35例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者中，男17例，女18例；年齡21～67歲，平均(47.22±3.16)歲。術(shù)前B超、CT檢查，了解膽囊結(jié)石、膽囊管及膽總管情況，觀察有無擴張、結(jié)石大小及多少。其中，膽總管結(jié)石16例；膽囊泥沙樣結(jié)石，膽囊管增粗(直徑>0.3 cm)膽總管擴張或結(jié)石8例，膽囊多發(fā)結(jié)石膽總管擴張9例，肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石2例。

1.2 方法 采用常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)，充分解剖膽囊管，盡量接近與膽總管交匯處，用絲線對膽囊管壁做牽引，確認膽囊管內(nèi)無結(jié)石，用膽道探子由小到大擴張膽囊管，膽道鏡用石蠟油潤滑后進入膽總管探查。操作要輕柔，先探查左右肝管，再探查膽總管及下端括約肌。用取石藍取石，對較大結(jié)石不易將結(jié)石強行拉出，避免撕裂膽囊管與膽總管交匯處，可用活檢鉗夾碎后套取。對不易套取的小結(jié)石可經(jīng)乳頭部推入十二指腸腔內(nèi)。取石后，用鹽水沖洗膽道，徹底檢查有無結(jié)石殘留，完成探查，結(jié)扎膽囊管。術(shù)前B超、CT檢查膽總管擴張并結(jié)石的患者，術(shù)中見膽囊管直徑變細，經(jīng)過膽道探子擴張，膽道鏡仍無法進入，筆者剪開膽囊管，縱向切開膽總管2～4 mm，順利進入膽道鏡探查，探查術(shù)后一期用3-0可吸收線間斷縫合[3]。

2 結(jié)果

本組35例患者術(shù)中經(jīng)膽囊管纖維膽道鏡探查膽道發(fā)現(xiàn)，膽總管結(jié)石22例，肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石2例，膽總管擴張下端良性狹窄7例，壺腹部癌1例。因肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽總管結(jié)石較大不易取出，行膽總管切開T管引流3例，有3例探查結(jié)果為陰性。無因膽道鏡探查、取石術(shù)引起的膽道損傷、術(shù)后膽汁漏、膽道狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

有常規(guī)膽道探查指征患者，膽囊管與肝外膽管匯合處解剖無變異，都可經(jīng)膽囊管膽纖維道鏡膽道術(shù)中探查[4]。膽囊管是由膽囊頸延伸而成，一般情況下，膽囊管短而細，國人長約0.62～4.23 cm，內(nèi)徑約0.1～0.43 cm平均0.28 cm。常以近乎平行的很小的銳角與肝總管并行后，由其左右后方匯入膽總管[5]。當膽總管結(jié)石、膽總管下端狹窄梗阻時，膽道內(nèi)部壓力增高，膽汁自膽囊入膽總管排泄不暢，可導致膽囊管增粗；膽囊頸部結(jié)石嵌頓、局部炎癥，引起膽囊管壁水腫、增厚管經(jīng)增粗。膽囊管直徑>0.3 cm或經(jīng)過膽道探子膽囊管擴張后達到0.3 cm，切開膽囊管縱行切開膽總管<0.4 mm，纖維膽道鏡順利進入膽總管者，筆者認為更適宜。

禁忌證：(1)膽囊管與膽總管交匯處解剖結(jié)構(gòu)的變異；(2)膽總管結(jié)石質(zhì)硬，結(jié)石較大直徑>1 cm以上者；(3)膽總管結(jié)石并肝內(nèi)膽管結(jié)石不易取凈者；(4)急性化膿性膽管炎、膽總管壁壞死穿孔、膽道腫瘤者。不易用此方法[6]。

膽囊管在解剖上有許多變異，85%開口于膽道右壁[7]。充分解剖膽囊管是進入纖維膽道鏡探查的關(guān)鍵所在，便于膽道鏡的操作。膽道鏡可直視探查膽道全貌，對較大結(jié)石或不易取出、取凈的結(jié)石，估計有時不易取凈應(yīng)果斷切開膽總管探查T管引流，避免損傷膽管或殘留結(jié)石。經(jīng)膽囊管纖維膽道鏡膽道探查安全無損傷、操作簡單，要求術(shù)者具有豐富的開腹膽道手術(shù)的經(jīng)驗，還要熟練掌握膽道鏡操作技巧，而手術(shù)成功的關(guān)鍵是熟練膽道鏡操作技術(shù)。

自Kehr首次創(chuàng)用T管引流以來，在膽總管切開探查術(shù)后放置T管沿用至今，已成為一種操作常規(guī)。傳統(tǒng)的治療方法中開腹膽囊切除加膽總管切開取石T管引流術(shù)，經(jīng)過長期應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)膽總管切開放置T管引流后出現(xiàn)膽管變形狹窄，術(shù)后T管需留置6～8周，拔管時有發(fā)生膽漏等并發(fā)癥。Perez等總結(jié)在與T管放置和管理有關(guān)的病例中發(fā)生膽道并發(fā)癥者可高達30%。因此，應(yīng)用術(shù)中經(jīng)膽囊管纖維膽道鏡探查膽道，本術(shù)式對內(nèi)臟刺激小，對機體內(nèi)環(huán)境影響小，對膽總管損傷輕，避免了留置T管引起的較多并發(fā)癥。保持了膽總管的完整性且無創(chuàng)傷，不需留置T管，縮短了手術(shù)時間，減輕了患者的痛苦，減少了患者住院天數(shù)，同時也減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

傳統(tǒng)切開膽總管探查有一定的盲目性，其陰性探查率高達50%[8]。本組有5例膽道探查為陰性。術(shù)中經(jīng)膽囊管纖維膽道鏡膽管探查，可使大部分且有膽總管切開探查指征的患者避免盲目膽總管切開。術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道鏡膽管探查是一種可靠、有效、安全性高、保持了膽總管的完整性且術(shù)后并發(fā)癥少的方法，避免了留置T管給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟負擔，具有臨床推廣價值。

[1]李浩，張松峰.纖維膽道鏡對膽管疾病的診斷和治療[J].河南外科學雜志，2011，17(5):100-101.

[2]魏代艷.纖維膽道鏡輔助下膽總管切開取石T管引流術(shù)的手術(shù)配合[J].泰山醫(yī)學院學報，2011，32(11):870-871.

[3]姚紅華，邵錦暉，方海星，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)探討[J].中華普通外科雜志，2010，25(10)：805-807.

[4]湯可立，石承先，黃建釗，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石86例臨床分析[J].貴州醫(yī)藥，2011，35(11):986-987.

[5]余昌中，于聰慧，柰超，等.腹腔鏡術(shù)中超細膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石22例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(5):451-452.

[6]尚培中，李曉武，賈國洪，等.應(yīng)用CB30L型纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管入路膽總管探查的臨床意義[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2011，5(8):2258-2261.

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[8]鄭晶.纖維膽道鏡在膽道結(jié)石術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志，2011，19(5):376-377.