劉云云 王銀玲 謝高強(qiáng) 沈慶煜鄭東輝 溫小軍 劉中霖

橫紋肌溶解癥可由外傷、缺血缺氧、藥物、毒物、代謝障礙、感染等多種原因引起。引起橫紋肌溶解癥的藥物中比較常見的包括水楊酸類藥物及其衍生物，神經(jīng)松弛劑，麻醉藥，金雞納堿，皮質(zhì)內(nèi)固醇激素，他汀類藥物，茶堿，三環(huán)類抗抑郁藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥，氨基己酸，苯丙醇胺和異丙酚[1]。而藥物引起的橫紋肌溶解癥中因服用文拉法辛所致卻非常罕見，現(xiàn)將我科臨床診治一例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，28歲，因“漸起四肢酸痛無力 9 d”于 2011年 9月2日入院?；颊呷朐呵暗? d無明顯誘因首先出現(xiàn)雙下肢的酸痛，脹、麻木，乏力，以近端為主，后逐漸發(fā)展至雙上肢，患者無嘔吐，腹瀉，皮疹，無發(fā)熱，無少尿以及尿液顏色改變?；颊呋加?“抑郁癥”10年，8個月前開始服用文拉法辛75 mg／d，一周后加量至150 mg／d，服藥大約6周后病情明顯緩解，自行減量至75 mg／d，約1個月后病情有反復(fù)，故再次增加至150 mg／d，且一直維持治療，同期未合用其他藥物。患者否認(rèn)外傷史、毒物接觸以及吸毒史，否認(rèn)糖尿病、甲狀腺病以及多發(fā)性肌炎病史。 入院查體：體溫 36.6℃，脈搏 86次／分，呼吸 20次／分，血壓129／73 mmHg。心肺腹查體未見異常。四肢近端肌力4級，遠(yuǎn)端肌力5級，近端肌肉輕壓痛，無肌肉萎縮，四肢腱反射對稱減弱，余查體未見異常。輔助檢查：血清磷酸肌酸激酶(CK)1643 U／L，血清肌紅蛋白(MYO)237 μg／L，血 清乳酸脫氫酶(LDH)194 U／L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)16 U／L。 血常規(guī)，尿常規(guī)及大便常規(guī)未見異常；肝腎功能及電解質(zhì)未見異常；心肌肌鈣蛋白I和T未見異常，風(fēng)濕四項(xiàng)(紅細(xì)胞沉降率，類風(fēng)濕因子，抗鏈球菌溶血素O，C反應(yīng)蛋白)、免疫六項(xiàng)(免疫球蛋白 IgA，免疫球蛋白 IgG，免疫球蛋白 IgM，補(bǔ)體 C3，補(bǔ)體 C4，C反應(yīng)蛋白)、甲功三項(xiàng)(血清游離三碘甲腺原氨酸，血清游離甲狀腺素，促甲狀腺激素)、肝炎以及腫瘤指標(biāo)等檢查結(jié)果均未見異常；心電圖和心臟彩超未見明顯異常；肌電圖示：雙側(cè)脛神經(jīng)感覺運(yùn)動傳導(dǎo)速度以及波幅正常范圍，雙側(cè)股四頭肌見少量自發(fā)電位，運(yùn)動單位時限正常范圍內(nèi)，未見肯定肌源性或神經(jīng)源性損害。右股四頭肌MRI+DWI示：右側(cè)股外側(cè)肌后緣可見不規(guī)則片狀稍長T2影，邊界清，T1W呈等信號，右側(cè)股內(nèi)側(cè)肌中份可見小斑片狀稍長T2信號影，邊緣模糊，T1W呈等信號；患者拒絕做肌肉活檢檢查。診斷為橫紋肌溶解癥，依據(jù)病情，結(jié)合同期除文拉法辛外未服用其他藥物，考慮為服用文拉法辛所致。予以停用文拉法辛及補(bǔ)液等對癥支持治療后，患者血清磷酸肌酸激酶與肌紅蛋白呈進(jìn)行性下降，病情也明顯逐步好轉(zhuǎn)。治療13 d后出院，出院時四肢肌肉酸痛基本消失，無力明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血清CK：208 U／L，血清肌紅蛋白 35.7 μg／L。

2 討論

橫紋肌溶解癥是一種病理學(xué)綜合征，由于骨骼肌細(xì)胞的破壞影響細(xì)胞膜的完整性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)成分釋放入血。橫紋肌溶解癥的診斷需要結(jié)合患者的病史，臨床表現(xiàn)，以及實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查。臨床表現(xiàn)主要為肌痛，肌無力，肌紅蛋白尿等，但并不是三者都必須出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查是目前診斷最可靠的證據(jù)[2]：CK值大于大于正常值的 5倍，就可以支持診斷；肌紅蛋白升高也具有重要意義。橫紋肌溶解癥患者肌電圖大部分表現(xiàn)為正常肌電圖，僅少部分表現(xiàn)為輕度或者其他肌源性損害[3]。橫紋肌溶解癥MRI檢查不具特異性，但其對診斷具有重要意義，病變部位肌肉MRI的T2高信號具有高支持依據(jù)[4-5]。本例患者癥狀為四肢肌痛，肌無力；體檢四肢近端肌肉壓痛，無萎縮；實(shí)驗(yàn)室檢查CK值大于1000 U／L；肌電圖未見明顯異常；病變肌肉MRI示T2高信號。排除其他引起CK升高的病因后，患者診斷為橫紋肌溶解癥明確。

橫紋肌溶解癥被報(bào)道的原因非常之多而且復(fù)雜。其中最多的原因是外傷、劇烈運(yùn)動、感染、藥物和毒物[6]。本例患者發(fā)病前無劇烈運(yùn)動，外傷，未服用毒物，未進(jìn)食特殊食品，無感染等因素；患者有抑郁癥長期服用文拉法辛，并且同期未合用其他藥物；在停用文拉法辛后病情逐步好轉(zhuǎn)；考慮為文拉法辛所引起的橫紋肌溶解癥。

文拉法辛是一種5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrined reputake inhibitors，SNRI)，因 其 起效快，療效好，近年來在抑郁癥的臨床應(yīng)用中逐漸增多[7]。

文拉法辛通過肝臟中細(xì)胞色素P450／2D6酶系統(tǒng)吸收和代謝[8]。 文拉法辛引起的常見副作用有：嘔心[9]，失眠，頭暈，嗜睡，便秘，發(fā)汗。少見的副作用有[10]：停用綜合征，血壓升高，肝功能損害，躁狂癥，癲癇，5-羥色胺綜合征(serotonin syndrome，SS)和惡性綜合征(neuroleptic malignant syndrome，NMS)。 由于服用文拉法辛而導(dǎo)致的橫紋肌溶解癥非常罕見，國外曾有報(bào)道[11-15]，國內(nèi)尚未見報(bào)道。

服用文拉法辛導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的機(jī)制目前尚不清楚。起初認(rèn)為文拉法辛過量才會導(dǎo)致橫紋肌溶解，后來發(fā)現(xiàn)治療劑量也有報(bào)道[11]，最近的一例報(bào)道甚至是由于低劑量文拉法辛所導(dǎo)致[15]。原先認(rèn)為文拉法辛伴發(fā)癲癇發(fā)作才會有橫紋肌溶解癥，后來有病例總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)不伴發(fā)有癲癇發(fā)作的也可發(fā)生[14]。 文拉法辛所致 SS[16]和 NMS[17]后繼發(fā)的肌肉損害引起CK的升高也被認(rèn)為是可能的機(jī)制。我們推測本例患者CK增高可能是由于文拉法辛直接引起橫紋肌溶解所致，原因是患者沒有其他諸如肌炎，心肌梗死或外傷導(dǎo)致的肌肉損傷，也沒有合并有SS和NMS，癲癇發(fā)作，而與我們類似的病例也有報(bào)道 過[15]。

隨著抑郁癥患者的遞增，文拉法辛臨床應(yīng)用不斷增多。本例報(bào)道提示廣大臨床醫(yī)生在使用文拉法辛等抗抑郁藥物時要考慮其可能的副作用，即使其引起的后果不是很嚴(yán)重。

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