仇葉龍， 韓優(yōu)莉， 李曈， 李力， 周海清， 常文虎

2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，到2011年基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民?，F(xiàn)在已經建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農村人口和城鄉(xiāng)困難人群。但對于流動就業(yè)人員的相關醫(yī)保政策尚落實不到位，對于流動非就業(yè)人員，如農民工的家屬和北京市戶籍人口家庭中的常住外來親屬的醫(yī)療保障問題沒有相關規(guī)定。近年來，北京市流動人口數(shù)量急速增長，他們?yōu)楸本┦械纳鐣洕l(fā)展作出了巨大貢獻，醫(yī)療保障制度的缺陷會影響到他們對衛(wèi)生服務的利用，進而影響流動人口的健康狀況，因此，北京市流動人口的醫(yī)療保障現(xiàn)狀亟待改善。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過對2010年7月進行的“北京市某區(qū)流動人口衛(wèi)生服務利用調查”數(shù)據進行分析，了解北京市流動人口參保意愿與其影響因素，該調查采用分層隨機抽樣與偶遇抽樣相結合的方法，從北京市流動人口最多的某區(qū)選取3個鄉(xiāng)進行問卷調查，共調查了626戶流動人口家庭，1 752人。

1.2 研究方法

采用PEST宏觀外部環(huán)境分析的方法，針對建立專門的北京市流動人口醫(yī)療保險方案，從政治、經濟、社會、技術4個方面進行可行性分析，為政策建議提供依據。

1.3 數(shù)據測算

在建立專門流動人口醫(yī)保的數(shù)據測算中，根據《財政部、衛(wèi)生部關于建立新型農村合作醫(yī)療風險基金的意見》，按每年3%的比例從籌集的合作醫(yī)療基金中提取風險基金；據四川省眉山、簡陽兩縣20世紀90年代農村健康保險實驗研究，保險因子取縣門診（1.31）、住院保險因子（1.1）；專門的流動人口醫(yī)保應限定需由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診后才可轉診，以達到控制費用的目的，《2009年北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計資料》顯示，2009年北京市衛(wèi)生院門診病人人均醫(yī)藥費用為72.43元，出院病人人均醫(yī)藥費用1 937.83元；增長系數(shù)取2003～2009年北京市綜合醫(yī)院門診次均醫(yī)藥費用增長率幾何均數(shù)6.92%；通過2008年全國衛(wèi)生服務調查年齡別就診率與2007年北京流動人口調查年齡別數(shù)據，推算北京市流動人口兩周就診率為10.58%，住院率6.15%；流動人口數(shù)引用《北京市流動人口數(shù)量變動趨勢分析》［1］中的預測數(shù)據。

2 結果

2.1 就業(yè)流動人口醫(yī)保制度難以落實

對于就業(yè)流動人口，本可以參加的城鎮(zhèn)職工保險難以落實。據2006年北京市流動人口家庭戶調查顯示，從業(yè)流動人口參保率極低，高達86.5%的人無任何社會保險［2］，這可能與其工作單位性質有關。從業(yè)流動人口中，59.6%就職于個體工商戶，22.3%就職于私營企業(yè)，這些單位給從業(yè)人員提供的保障普遍較低。有研究顯示，中小企業(yè)逃費現(xiàn)象比較普遍［3］，推測可能是由于保險費率較高，中小企業(yè)難以承受，而個體商販等流動就業(yè)人口的保險制度就更無從落實了。

2.2 非就業(yè)流動人口醫(yī)療保障制度的缺失

非就業(yè)流動人口已經成為流動人口中不可忽視的群體。有關研究顯示，15～44歲的青壯年流動人口性別比為171，流動人口中14歲及以下的兒童占全部流動人口總數(shù)的16.8%，流動人口中衛(wèi)生服務需求較大的婦女和兒童所占比例與日俱增。然而，他們既不能參加北京市的醫(yī)療保險，現(xiàn)階段也沒有相關政策涉及這部分人群的醫(yī)保轉移接續(xù)問題，只能參加家鄉(xiāng)的新農合，通過異地報銷的形式獲得補償。但本研究調查發(fā)現(xiàn)，當發(fā)生醫(yī)療費用后，超過40%的婦女、兒童卻由于種種原因無法實際獲得報銷［4］。這是由于各地的醫(yī)保資金由各地方政府管理，由于地區(qū)財政情況不同，各地的醫(yī)療保險只追求當?shù)乇ｋU基金的收支平衡，且地區(qū)經濟差異使得醫(yī)療保險保障范圍和程度差異過大，這些直接導致了流動人口跨區(qū)域就醫(yī)時，制度銜接上的缺失［5］。

2.3 北京市流動人口參保意愿強烈

本研究調查顯示，由于醫(yī)保制度的不完善，導致北京市流動人口的有效參保率僅有20%左右，超過50%的流動人口因為費用的原因會回到戶籍所在地住院，而在北京住院的過程中，高達82%的人因為費用原因自己要求提前出院［4］。可見，醫(yī)保制度的缺陷已經嚴重影響了流動人口在京對衛(wèi)生服務的利用。在參保意愿調查中，北京市流動人口中84.42%希望實際被醫(yī)療保險體系覆蓋，他們最希望能夠建立專門的流動人口醫(yī)療保險，這與他們的健康狀況、在京居住時間、工作、收入等情況有明顯關系，他們對不同保險方式的支付意愿大致相同，但保費不能過高［4，6，7］。這提示我們，北京市建立專門的流動人口醫(yī)療保險是從需方角度考慮解決流動人口醫(yī)療保障問題的可選策略，但究竟采用何種方式，還需要對北京市的環(huán)境、資源等情況進一步分析。

3 討論與建議

3.1 政策目標

2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出，到2011年基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標。流動人口已經成為北京市人口中的重要組成部分，如果現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度不能使這部分人群實際受益，將很難實現(xiàn)實際全面覆蓋的目標。北京市流動人口在家鄉(xiāng)新農合參保率為62.67%，43.7%的人在家鄉(xiāng)參保但在京難以獲得報銷，這部分人與其他流動人口相比，在京居住時間相對較短，但平均也在5年以上，不愿參保的人占全部流動人口的15.58%。目前，北京市新農合參保率已超過95%，為達到《意見》中基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標，北京市流動人口有效參保率在近期應達到84.42%，即希望參加醫(yī)療保險的流動人口都能被實際覆蓋；其中應重點解決43.7%的自身有保險，但在京難以獲得報銷的流動人口的醫(yī)療保障問題，即有效參保率至少達到62.67%。

3.2 建立專門流動人口醫(yī)保的可行性分析

北京市的流動人口普遍年齡較輕、健康狀況較好、收入較低。從就業(yè)流動人口參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的優(yōu)惠政策（農民工所在企業(yè)以上1年本市職工月平均工資60%為基數(shù)、按2%的比例按月繳納基本醫(yī)療保險費）可以看出，保險部門可以適當降低參保費用和提高報銷比例，以求更符合流動人口的實際情況。

3.2.1 政治環(huán)境 北京市現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度，除新型農村合作醫(yī)療由衛(wèi)生局主管以外，其余的保險均由人力資源和社會保障局負責。經訪談得知，北京市現(xiàn)有保險體系并不完善，醫(yī)保管理方并未考慮負責流動人口的醫(yī)療保障，而北京市政府一方面需要流動人口，希望加強對流動人口的服務管理水平；另一方面，又受限于城市的承載能力，需要對流動人口的總量加以控制。在這種管理方向的矛盾下，政府難以對此項方案進行明確的表態(tài)，因此建立專門的流動人口醫(yī)保在政治環(huán)境的可行性上近期較難。

3.2.2 經濟環(huán)境 若政府建立專門的流動人口醫(yī)保，預測參保率同政策目標一致，上限為84.42%，下限為62.67%；本研究調查結果，設定名義補償比和流動人口人均繳費，依據2010年各地新農合的基金流向估算，全國新農合政策性住院報銷比例總體水平約為57.85%，而2010年全國實際住院補償比例為43.06%（不含二次補償），估算實際補償比為名義補償比的74%，則3種方案的實際補償比分別為37%、45%和52%（分別為50%、60%和70%乘以74%）。由于流動人口年齡普遍較低，健康狀況較好，以最低報銷比例計算，在保障水平與北京新農合相近的情況下，流動人口個人繳費不到新農合的一半，而財政投入也只有新農合的一半左右。如果流動人口醫(yī)保專門只保門診，當流動人口需要住院，或患慢病重癥時，回流出地治療，政府的財政投入則只有預測的一半多，即以最低報銷比例計算，2011年需要政府財政投入約3億元，約為2011年北京新農合投入的1/4，該方案經濟環(huán)境上可行性一般。

3.2.3 社會環(huán)境 在京的流動人口中，中長期、長期居住的人口占了很大一部分。近年來，消除城鄉(xiāng)二元化、改革戶籍制度的呼聲越來越高，并已經開始影響到了新政策制定。如新型農村合作醫(yī)療部際聯(lián)席會議于2008年提出，要開展“新型農村合作醫(yī)療保障制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度銜接”。雖然專門的流動人口醫(yī)保并未體現(xiàn)流動人口希望平等，以及融入工作生活環(huán)境的愿望，會使流動人口產生一定的疏離感，但由于其需繳納的保費較低，且報銷比例和當?shù)鼐用裣嗨?，故也容易被流動人口所接受，故該方案在社會環(huán)境上的可行性一般。

3.2.4 技術環(huán)境 技術環(huán)境的可行性上，雖然需要新建一套管理體系及配套的籌資賬戶等，且在如何繼承之前的保險賬戶方面存在一定難度，但北京市已有建立北京市新農合的相關經驗，技術上無太大難度，不過對管理水平要求較高。該方案可以考慮同北京市流動人口管理相結合，北京市的流動人口中，1～3年的中長期居住人口占總數(shù)的33.4%，且來京5年以上的人口也在持續(xù)增加，流動人口“不流動”現(xiàn)象顯著［8］，為流動人口建立專門的醫(yī)療保險，可以通過加強流動人口服務的方式，加強對流動人口的管理。

3.3 政策建議

《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，到2011年基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標，且北京市社會總產值的45%是由流動人口創(chuàng)造的，為流入地貢獻十分巨大，流入地有義務為他們提供相應的醫(yī)療保障。因此，盡快完善北京市流動人口醫(yī)療保障制度是十分必要的，這也體現(xiàn)了政府由管理向服務社會的職能的轉變。但由于困擾流動人口參加醫(yī)療保障的已不是“流動性”問題，更是涉及到戶籍制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、財政收入在不同社會領域間的分配等深層問題；因此，流動人口醫(yī)療保障問題并非一朝一夕可以解決。近期北京市建立專門的流動人口醫(yī)療保險也是難以實現(xiàn)的，然而這提示我們，可以在不同時期采取不同的措施，逐步完善流動人口的基本醫(yī)療保障。

［1］朱富言，李東.北京市流動人口數(shù)量變動趨勢分析［J］.西北人口，2008，（4）：85－87.

［2］《北京市人口發(fā)展研究報告》編委會.北京市人口發(fā)展研究報告［R］.北京：北京市哲學社會科學規(guī)劃辦公室，北京人口發(fā)展研究中心.2007.

［3］石宏偉，呂序榕，王小嬌.鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險中企業(yè)逃費問題博弈分析及對策［J］.中國衛(wèi)生經濟，2009，28（6）：59－61.

［4］仇葉龍，韓優(yōu)莉，李力，等.北京市某區(qū)流動婦女、兒童醫(yī)療保障現(xiàn)狀及參保意愿［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14（4C）：1339－1342.

［5］岳志敬.淺談醫(yī)療保險關系的轉移與接續(xù)［J］.河南科技，2010，（16）：102－108.

［6］韓優(yōu)莉，李力，仇葉龍，等.北京市某區(qū)流動婦女參加醫(yī)療保險意愿影響因素研究［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2011，25（8）：49－51.

［7］仇葉龍，韓優(yōu)莉，常文虎，等.北京市某區(qū)流動兒童參加醫(yī)療保險意愿及其特征分析［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2011，28（4）：276－278.

［8］丁杰.改革開放以來北京市流動人口狀況發(fā)展與管理政策法規(guī)演變及未來發(fā)展策略研究［D］.北京：北京大學人口研究所，2010.