曹菊玉 李玉蘭

云南省昆明市延安醫(yī)院呈貢區(qū)人民醫(yī)院，云南昆明 650500

新生兒窒息是圍產(chǎn)兒死亡和致殘的重要原因。 為了解窒息對(duì)新生兒多系統(tǒng)功能的影響，全面掌握對(duì)該病的急救措施，以達(dá)到降低死亡率和致殘率的目的，現(xiàn)將2002年9月—2004年2月間由基層轉(zhuǎn)診及該院婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)入我科收治的54 例患兒總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

本組患兒男39 例，女15 例；胎齡<37 周13 例，37～42 周41例；低體重兒19 例；正常體重兒35 例；入院年齡<24 h 45 例，～3 d 3例，～6 d 6例。

1 min Apgar 評(píng)分≤3 分為重度窒息，20 例，占37.04%，4～7分為輕度窒息，34 例，占55.56%。

2 窒息原因

孕母因素有：宮內(nèi)窘迫4 例，占7.41%。 分娩因素有：羊水早破8 例，占14.81%；產(chǎn)程延長(zhǎng)3 例，占5.56%；臍帶脫垂2 例，臍帶繞頸3 例，占5.56%，臍帶紐轉(zhuǎn)1 例。 胎兒因素有：羊水污染31例，占57.41%（其中Ⅱ0～Ⅲ0 污染27 例，占87.09%）。

3 臨床表現(xiàn)

主要為無(wú)哭聲、呻吟、尖叫、抽搐、腹脹、嘔吐咖啡渣樣物；對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、前囟飽滿、頸抵抗感、呼吸、心率加速、心率減慢、無(wú)呼吸、肺部啰音、肌張力增高、軟癱、原始反射增強(qiáng)或減弱。

臨床分型：青紫型窒息49 例，蒼白窒息5 例。屬Ⅰ型呼衰12例，占22.22%；Ⅱ型呼衰1 例。

4 輔助檢查

化驗(yàn)正常值參照《實(shí)用新生兒學(xué)》金漢珍、黃德珉等[1]主編第3 版標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞總數(shù)升高25 例， 占46.29%， 下降12 例，占22.22%，在正常范圍17 例，占31.48%；血小板升高20 例，占37.04%，下降10 例，占18.52%，在正常范圍24 例，占44.44%。 心肌酶異常：CK 升高24 例，占44.44%，下降5 例，占9.26%，CKBM 升高42 例，占77.78%；LDH 升高52 例，占92.3%；LDH1 升高52 例，占92.30%。NBDH 升高51 例，占94.44%。肝功能異常：ALT 升高2 例；AST 升高45 例，占83.33%。 腎功能異常：BUN 升高14 例，占25.93%；肌酐升高19 例，占35.19%。 電解質(zhì)及血糖異常：血清鉀降低5 例，占9.26%；升高2 例；血氯升高2 例；血鈣下降14 例，占25.93%；血糖降低5 例，占9.26%。 血?dú)夥治霎惓＃篜H 下降7 例，占12.96%；BE 負(fù)值增高27 例，占50%；PO2 下降12 例，占22.22%；PCO2升高3 例。 心電圖異常：心動(dòng)過(guò)緩15 例，占27.77%，心動(dòng)過(guò)速1 例；T 波降低37 例，占68.51%；S～T 壓低3 例；右房、右室肥大各5 例。 頭顱CT 改變：CT 示缺氧缺血性腦病37 例，占68.52%；顱內(nèi)出血2 例。 此外，尿常規(guī)紅細(xì)胞30～40/HP 2 例；大便常規(guī)見(jiàn)紅細(xì)胞10 個(gè)以上/HP，大便潛血陽(yáng)性2 例。

5 治療及預(yù)后

我們的治療方法是嚴(yán)格按《實(shí)用新生兒學(xué)》[2]金漢珍、黃德珉等主編第2 版，新生兒窒息復(fù)蘇程序圖，ABCDE 復(fù)蘇方案和初步復(fù)蘇處理進(jìn)行。 尤其是當(dāng)胎肩娩出前，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)立即吸凈新生兒口、咽、鼻內(nèi)粘液，使之有通暢的呼吸。 娩出后，應(yīng)擦干其身上羊水，并保暖，擺正體位進(jìn)行評(píng)分。 在面罩加壓15～30 s 時(shí)，心率仍<100 bpm 時(shí)，給予鈉洛酮，按0.01～0.03 mg/（kg·次）靜注，據(jù)心率、 呼吸再次評(píng)價(jià)狀況， 決定是否重復(fù)使用鈉洛酮。 若心率仍<60 bpm，則行氣管插管加壓給氧，同時(shí)作心外按壓30 s，無(wú)好轉(zhuǎn)，給予腎上腺素，當(dāng)氣管內(nèi)滴入腎上腺素時(shí)，用量加倍。心率仍<100 bpm，有代謝性酸中毒時(shí)，給予碳酸氫鈉。 有出血及低血容量時(shí)，予以擴(kuò)容，首選晶體液生理鹽水。有休克者，在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上，使用多巴胺及多巴酚丁胺。 有腦組織損傷者，加用胞二磷膽堿。 心肌損傷者加用1，6—二磷酸果糖。為防止感染，使用了抗生素，多用頭孢噻肟鈉。

平均住院9 d。 治愈42 例，治愈率77.77%。 好轉(zhuǎn)10 例，好轉(zhuǎn)率18.51%。 死亡1 例，自動(dòng)出院1 例，此2 例均有胎糞吸入綜合征（MAS）。

6 討論

新生兒窒息屬危急重癥，是當(dāng)前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)急需解決的重要臨床難題之一。 據(jù)新生兒缺氧程度，機(jī)體將發(fā)生一系列血液動(dòng)力學(xué)改變及生化改變。 當(dāng)缺氧缺血再灌注后，大量氧自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化物及炎癥介質(zhì)釋放，引發(fā)瀑布樣全身性炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致腦、心、肺、腎、胃腸及代謝等重要器官功能障礙。 經(jīng)臨床觀察統(tǒng)計(jì)，本組病例受累器官依次為心>腦>生化>腎>肺>胃腸>肝臟。 與虞氏[3]報(bào)道腦>腎>肺>心>胃腸不完全一致。 本組病例心肌損傷居首位，與當(dāng)?shù)亟煌ú槐?，缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起有關(guān)。 腦損傷居第二位。 血生化改變較多，酸中毒、低血糖、低鈣血癥較顯著，故應(yīng)在搶救休克的同時(shí)，積極予以糾正，以提高治愈率。

窒息的急救，必須由經(jīng)過(guò)計(jì)劃培訓(xùn)，熟練掌握復(fù)蘇初始步驟的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)進(jìn)行。 按美2000年新版ABC 復(fù)蘇教程，應(yīng)理解ABC 為氣道、呼吸、循環(huán)、藥物以及同時(shí)評(píng)估一起進(jìn)行，避免僵化理解僅為氣道、呼吸、循環(huán)。 防止延誤搶救時(shí)間，變被動(dòng)為主動(dòng)，才能更有效地提高治愈率。 分娩時(shí)， 一旦發(fā)現(xiàn)胎糞污染羊水（MSAF），在胎肩娩出前，吸盡口、鼻、咽分泌物，十分重要。 警惕胎糞吸入綜合征（MAS）的出現(xiàn)，因此類患兒大多需行機(jī)械通氣，死亡率是極高的。 在基層，正確使用面罩復(fù)蘇給氧，也是一種簡(jiǎn)單、切實(shí)可行、有效的好辦法。

窒息的轉(zhuǎn)運(yùn)：①建立靜脈通道，對(duì)低體溫、低血壓、低血糖、低氧血癥及酸中毒等給予相應(yīng)的處理；②準(zhǔn)備好搶救設(shè)施及搶救藥品；③轉(zhuǎn)運(yùn)人員需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，能較準(zhǔn)確判斷病情，及時(shí)處理途中出現(xiàn)的問(wèn)題，同時(shí)有專職司機(jī)。 這樣使患兒能相對(duì)安全地到達(dá)。

窒息后，體內(nèi)β—內(nèi)啡肽類物質(zhì)分泌明顯增加，鈉洛酮為阿片受體特異性拮抗劑，能有效阻斷β—內(nèi)啡肽引起的心血管及呼吸抑制作用，改善ATP 酶功能，使細(xì)胞膜泵功能增強(qiáng)，從而減輕細(xì)胞水腫，恢復(fù)細(xì)胞正常功能[2-3]。 故鈉洛酮是新生兒窒息急救與必需的首選藥物之一，幾乎無(wú)不良反應(yīng)。

[1] 金漢珍.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[2] 金漢珍.實(shí)用新生兒學(xué)[M].2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.

[3] 虞人杰，李黎，唐澤中，等.新生兒窒息多器官損害的臨床研究[J].中華兒科雜志，1997，35：138-141.

[4] 樊尋梅，魏克倫，董宗祈，等.危重癥與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[M]//趙祥文，小兒急診醫(yī)學(xué).2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：31-34.

[5] 魏克倫.新生兒窒息復(fù)蘇的進(jìn)展[J].小兒急救醫(yī)學(xué)，2004，9(11):10-12.