王家著

遼寧省榮軍醫(yī)院普外科，遼寧丹東 118005

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器官通過腹股溝管的缺損向體表突出所形成的疝，常見類型為腹股溝斜疝和腹股溝直疝，其中尤以斜疝多見。腹股溝疝是外科常見病和多發(fā)病，約占腹外疝總數(shù)的90%～95%[1]，手術(shù)治療是目前成人腹股溝疝唯一確切有效的治療方式。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)始創(chuàng)Bassini(1887)和Halsted（1889），至今已有百余年歷史，其方法經(jīng)不斷改進(jìn)多達(dá)數(shù)十種。目前常用的方法有Bassini法、Halsted法、Ferguson法、McVay法。但疝修補(bǔ)術(shù)的基本原則仍與Bassini和Halsted兩人所創(chuàng)用的手術(shù)方法沒有太大區(qū)別[2]。傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)由于改變了人體正常的生理組織結(jié)構(gòu)，屬于張力性修補(bǔ)，其弊端以及缺點(diǎn)都十分明顯。直到1986年“無張力疝修補(bǔ)手術(shù)”概念的出現(xiàn)，手術(shù)治療腹股溝疝的方法才有了較大的變化，我國自1997年引進(jìn)開展?；仡櫾撛鹤?005—2010年所施行的腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)38例，均采用美國巴德公司生產(chǎn)的平面網(wǎng)狀補(bǔ)片，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，臨床效果均良好，無異物排斥反應(yīng)以及復(fù)發(fā)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者38例，男37例，女1例；年齡21～79歲，平均 54.8歲；>60歲者16例。38例分類分別為斜疝34例，直疝4例，其中雙側(cè)疝3例。本組患者的腹股溝區(qū)均存在大小不等的條索狀或球形質(zhì)軟包快，且多伴有患側(cè)不適如墜感、腹痛、尿頻。同時(shí)伴有高血壓、肺氣腫、前列腺增生癥，不同程度便秘者12例。

1.2 材料

美國巴德公司提供的6 cm×11 cm大小平面補(bǔ)片，該補(bǔ)片由單層單絲聚丙烯編織，符合人體生理結(jié)構(gòu)，為一種不可吸收材料，具有組織相容性好、抗張力強(qiáng)度大，可耐受彎曲和折屈的外力、異物反應(yīng)小等特點(diǎn)。此外，改進(jìn)后的巴德補(bǔ)片一面為多股聚丙烯網(wǎng)片。由于此面的網(wǎng)孔直徑一般為800～1 000μm，所以將多股聚丙烯網(wǎng)片面貼近患者的腹壁可使患者的組織向網(wǎng)孔內(nèi)生長，還可有效地防止發(fā)生術(shù)后腸粘連。

1.3 手術(shù)方法

36例采用連續(xù)硬膜外麻醉，2例因硬膜外穿刺失敗而改用局部麻醉。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，切口選擇與傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)相同，切口長度大約7 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜至外環(huán)，切開提睪肌，游離并保護(hù)精索和髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)，尋及疝囊后，剝離疝囊至腹膜外脂肪，將疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)口翻入腹腔內(nèi)。如果疝囊較大，可將疝囊打開，剪去一部分疝囊壁，然后再將疝囊縫合，形成一個(gè)小的疝。向上游離腹外斜肌腱膜至深面可容下6～8 cm補(bǔ)片，使其能覆蓋腹內(nèi)斜肌及腹股溝管后壁缺損。補(bǔ)片內(nèi)側(cè)端修剪成圓形，與腹股溝管內(nèi)側(cè)角形狀一致，并使其超過海氏三角上緣2～3 cm和恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.0 cm，用不吸收單絲線把補(bǔ)片的圓角連續(xù)縫合于腹直肌鞘外緣和恥骨腱膜組織上。在精索后方，用可吸收線間斷縫合補(bǔ)片上緣與其下的腹內(nèi)斜肌或腹橫肌筋膜，其下緣則以不吸收線與腹股溝韌帶做連續(xù)縫合至內(nèi)環(huán)的側(cè)方。補(bǔ)片外上側(cè)容留精索通過后兩尾端縫合重建內(nèi)環(huán)口，使內(nèi)環(huán)出縫合后除輸精管與血管外僅容一血管鉗尖[3]。依次縫合腹外斜肌腱膜、Scarpa筋膜、皮膚。術(shù)后沙袋壓迫切口6 h。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間最短40min，最長 80min，平均 60min，除了2例局麻效果稍差之外，其余36例在手術(shù)過程中均取得滿意的麻醉效果，術(shù)中患者有輕微牽扯感，無明顯疼痛和不適感。術(shù)后12 h內(nèi)均恢復(fù)飲食，24 h內(nèi)均下床活動，切口疼痛輕，5例使用鎮(zhèn)痛藥物，2例出現(xiàn)尿潴留，予以導(dǎo)尿處置后恢復(fù)正常，4例出現(xiàn)腹股溝部異物感，未出現(xiàn)陰囊積液，無切口感染，均為甲級愈合。全組隨訪1個(gè)月～1年無復(fù)發(fā)及補(bǔ)片排斥病例，取得較好的治療效果。

3 討論

3.1 采用補(bǔ)片治療腹股溝疝的優(yōu)點(diǎn)

腹股溝疝是普通外科的一種常見疾病。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)破壞了人體的正常生理解剖，將非正常解剖部位的組織強(qiáng)行縫合固定在一起，所以存在張力大組織愈合差，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不能從事重體力勞動，術(shù)后易于復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)，且手術(shù)后患者于術(shù)區(qū)又有牽扯不適的感覺。自美國醫(yī)師Lichtenstein于1986年提出無張力疝修補(bǔ)術(shù)概念后，迅速普及了以各種新型人工材料在無張力條件下進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)的技術(shù)，目前已有各種術(shù)式和手術(shù)方法的改進(jìn)。此法是從生物力學(xué)和生理學(xué)角度解決問題，在不破壞人體正常解剖層次的條件下完成了對疾病的治療，層次分明，且修補(bǔ)后周圍組織無張力。由于補(bǔ)片縫合替代了有張力的組織重疊縫合，簡化了把聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶的程序，即避免了強(qiáng)行牽拉縫合各種不同層次的組織，減輕了術(shù)后疼痛的同時(shí)又縮短了手術(shù)時(shí)間，并且術(shù)后復(fù)發(fā)率亦顯著降低，目前有關(guān)無張力疝修補(bǔ)術(shù)報(bào)道術(shù)后疝復(fù)發(fā)率大約為0.2%～1%[4]。采用補(bǔ)片治療腹股溝疝無需特殊設(shè)備，操作簡單，非常適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3.2 術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)以及手術(shù)適應(yīng)癥的選擇

盡管無張力疝修補(bǔ)術(shù)相對傳統(tǒng)術(shù)式具有操作簡捷的優(yōu)點(diǎn)，但仍需注意以下幾點(diǎn)：①對腹股溝區(qū)的解剖知識要了然于胸，術(shù)中操作要細(xì)致，動作輕柔，避免損傷精索及髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)。②補(bǔ)片平放后要間斷縫合數(shù)針，以保持補(bǔ)片的平整為原則，防止術(shù)后卷曲，加強(qiáng)及修補(bǔ)腹橫筋膜，從而有效地加強(qiáng)了腹股溝管后壁，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。③用不可吸收單絲縫線連續(xù)縫合固定補(bǔ)片，以維持較長時(shí)間的張力，使縫線與補(bǔ)片一起提供長期的強(qiáng)度支持。④注意將補(bǔ)片的遠(yuǎn)角固定在恥骨面的腱膜上，以防止復(fù)發(fā)。⑤不要完全分離提睪肌纖維和大面積的從精索上分離較大的斜疝疝囊，防止術(shù)后陰囊血腫、睪丸炎和睪丸萎縮的發(fā)生，較大疝囊可實(shí)行遠(yuǎn)端曠置。⑥術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，防止感染，無張力疝修補(bǔ)的感染常常需要取出補(bǔ)片，導(dǎo)致手術(shù)失敗；再者，感染多發(fā)生在深部，持續(xù)時(shí)間較長，影響患者的生活質(zhì)量。⑦術(shù)后臥床，積極處理可引起腹內(nèi)壓增高的病癥，如便秘、前列腺增生、長期咳嗽等。⑧對于較小的腹外疝不必一定施行補(bǔ)片修補(bǔ)。⑨對于急性嵌頓或嵌頓時(shí)間長、絞窄性疝及局部組織有明顯炎癥水腫者，發(fā)生術(shù)后感染的機(jī)率增大，不宜用此手術(shù)。

無張力補(bǔ)片修補(bǔ)的臨床療效和優(yōu)點(diǎn)較傳統(tǒng)術(shù)式都非常明顯，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡捷、省時(shí)、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)被越來越多的外科醫(yī)生和患者所接受，另外，該術(shù)式不需要其他復(fù)雜設(shè)備的特點(diǎn)也非常適合在基層普遍開展。

[1]馬頌章，李燕青.疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)[J].臨床外科雜志，1998，6(4)：230.

[2]錢禮.腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：26.

[3]吳階華，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社2005：908-918.

[4]錢禮.腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：28.