李冰

卵巢腫瘤絕大多數(shù)是良性，以囊性者居多，卵巢良性腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但大多數(shù)發(fā)生于20～50歲之間。2008年3月至2010年3月經(jīng)腹腔鏡卵巢良性腫瘤手術(shù)治療的101例患者，均達(dá)到手術(shù)目的，治療效果滿意，無并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年3月至2010年3月共行腹腔鏡下卵巢良勝腫瘤手術(shù)102例，其中漿液性卵巢腫瘤21例，粘液性卵巢腫瘤13，畸胎瘤32例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫29例，卵巢冠囊腫5例，卵巢纖維瘤2例?；颊咂骄挲g36.23歲(15～71歲)，無性生活史11例，絕經(jīng)期8例，16例有腹部手術(shù)史，8例有不育史。

1.2 方法 采用全身麻醉，取頭低臀高截石位，無性生活史者取頭低臀高平臥位，常規(guī)臍輪下緣弧形切口10 mm，腫瘤巨大選擇臍輪上緣切口，腹腔充CO2氣體，壓力12～14 mm Hg，穿刺后置鏡，先觀察整個腹腔有無出血、腹水、粘連，探查肝表面及隔肌表面有無腫瘤結(jié)節(jié)。然后在麥?zhǔn)宵c置5 mm套管，探查盆腔情況，了解腫瘤的大小、位置、活動度、硬度、顏色、表面情況等，初步確定為良性卵巢腫瘤后，術(shù)者在反麥?zhǔn)宵c置10 mm套管。若腫瘤較大，活動度差，操作有困難，可再選擇臍孔下置5 mm套管。助手將卵巢腫瘤固定于子宮前方，術(shù)者用剪刀或電鉤在腫瘤突出部位切開腫瘤表面的卵巢皮質(zhì)1 cm，然后分別鉗夾卵巢皮質(zhì)上下緣，協(xié)助撕開，注意遠(yuǎn)離卵巢血管區(qū)。分離困難者，用剪刀邊分離邊剪開，剪尖向外，防止刺破腫瘤，將腫瘤完全剝出［1］創(chuàng)面電凝或壓迫止血，必要時創(chuàng)面縫合或止血紗布覆蓋創(chuàng)面。用取物袋將腫物取出送快速冰凍切片。對年齡較大或絕經(jīng)的患者行患側(cè)附件切除術(shù)。使用電刀逐漸電凝切斷骨盆漏斗韌帶、卵巢系膜至宮角處切除附件，骨盆漏斗韌帶斷端用套扎線套扎加固或先用套扎圈將卵巢蒂部套扎2，3次，再切除附件，較大腫瘤可先吸出囊液再行套扎［2］。術(shù)后排空氣腹，切口組織鉗鉗夾1～2 min，無出血后消毒，拉合膠封閉，小紗布加壓，無菌敷料粘貼，腹帶固定。

2 結(jié)果

101例均在腹腔鏡下順利完成，平均手術(shù)時間40 min(20～80 min)，8例絕經(jīng)期婦女行患側(cè)附件切除術(shù)，1例38歲患者雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，一側(cè)自發(fā)破裂，盆腔粘連嚴(yán)重，直腸子宮陷凹封閉，中轉(zhuǎn)開腹行一側(cè)附件切除術(shù)一側(cè)巧克力囊腫剝除術(shù)。年輕患者采取用0/3可吸收線縫合修復(fù)卵巢，未行電凝止血。全部患者術(shù)后疼痛輕微，18例頓服扶他捷2片止痛，中轉(zhuǎn)開腹者肌肉注射冬眠半量止痛，余均未使用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d;術(shù)后第1天體溫在37.5℃ ～38.5℃者20例，第2天體溫正常者96例，余6例第3天恢復(fù)正常，無手術(shù)切口感染、出血、臟器損傷等并發(fā)癥，術(shù)后3～5 d出院。隨訪3～24個月者80例，1例中轉(zhuǎn)開腹患者術(shù)后3個月出現(xiàn)附件包裹性積液經(jīng)口服及中藥灌腸2周后積液吸收。腹腔鏡下完成的病例無復(fù)發(fā)，亦無盆腔積液。8例合并不育患者5例術(shù)后1年內(nèi)妊娠。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點 腹腔鏡手術(shù)借助先進(jìn)的儀器設(shè)備和手術(shù)器械，具有微創(chuàng)、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短、無腹部大手術(shù)切口等優(yōu)點。我院2008年3月至2010年3月102例卵巢良性腫瘤患者101例均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療痊愈，術(shù)后恢復(fù)快，腹痛輕，住院日短，切口無需縫合及拆線。

3.2 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其防治 腹腔鏡手術(shù)的成功有賴于術(shù)者不僅要嚴(yán)格的掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證、要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗、熟練的腹腔鏡手術(shù)技巧，還要求術(shù)者熟悉腹腔鏡設(shè)備及其手術(shù)器械的性能。文獻(xiàn)報道，婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.15‰～5.7‰。①氣腹相關(guān)的并發(fā)癥:腹膜外氣腫，皮下氣腫，大網(wǎng)膜氣腫，氣體栓塞。氣腹針穿刺判斷準(zhǔn)確進(jìn)入腹腔后再充氣。②出血:腹壁血管損傷，腹膜后血管損傷，切斷血管或組織出血，手術(shù)創(chuàng)面出血，腹壁切口滲血，手術(shù)切除保留斷端出血。熟悉解剖，避免穿刺損傷血管，小出血可壓迫，活動性出血可電凝止血，必要縫合。穿刺不要用了過猛，估計患者腹壁厚度，熟練掌握設(shè)備性能，電凝、縫扎確切。③臨近器官損傷:膀胱，輸尿管，腸管。熟悉解剖，耐心、細(xì)心應(yīng)對，做好隨時中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。④其他:切口疝，盆腔腹膜炎，腹壁切口感染，神經(jīng)損傷等?？傊t(yī)生的熟練程度，適應(yīng)證的選擇，腹腔鏡手術(shù)分級操作能力的可行性，是避免和減少手術(shù)并發(fā)癥的重要因素。

3.3 腹腔鏡手術(shù)的操作經(jīng)驗 放置舉宮器使子宮位置固定為前位，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整。消毒皮膚，特別注意臍孔消毒。在臍孔下部觸摸腹主動脈搏動，穿刺避開血管搏動處。巨大卵巢腫瘤，穿刺點應(yīng)選擇在臍上，避開腫物，氣腹形成后置鏡，取頭低臀高位，用吸引器吸出囊內(nèi)液體，注意放液速度不能快，以免引起低血壓綜合征，待腫瘤體積縮小，助手在麥?zhǔn)宵c置人5 mm套管，術(shù)者在反麥?zhǔn)宵c置10 mm套管，固定腫瘤，防止囊內(nèi)液體溢出。待囊液吸凈腫瘤縮小后，夾注破口，剝離切除囊壁，盡可能保留正常卵巢皮質(zhì)，縫合成型卵巢，必要行四孔法。徹底沖洗盆腔，可酌情應(yīng)用防粘連生物膠。卵巢巧克力囊腫約占盆腔良性腫瘤的35%［3］，巧克力囊腫剝除術(shù)并不減少卵巢的儲備［4］。使用電凝止血時要懸空，避開金屬器械及周圍組織。套扎切除卵巢、附件或輸卵管時，需套扎2～3圈，且不能在同一位置，以免抽不緊。離斷組織殘端離最遠(yuǎn)端套圈的距離應(yīng)超過5 mm，必要電凝加強。操作結(jié)束，排空氣腹后針芯與套管一起拔出，如有出血加壓不能止血，可直視下縫合。術(shù)畢可放置盆腔引流，無異常情況者可于術(shù)后24 h或48 h拔除［5］。術(shù)后適量應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡在卵巢良性腫瘤的治療中發(fā)揮了重要作用。腹腔鏡下患側(cè)附件切除術(shù)或卵巢良勝腫瘤剝除術(shù)因具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、疼痛輕及美觀等優(yōu)點，越來越受到醫(yī)師和患者的認(rèn)可。腹腔鏡手術(shù)不是開放的直視手術(shù)，術(shù)者要建立新的形象思維及眼手配合，術(shù)者要有熟練的開腹手術(shù)及腔鏡手術(shù)技巧;嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，量力而行，減少手術(shù)并發(fā)癥，具備條件的醫(yī)院，腹腔鏡手術(shù)是治療卵巢良性腫瘤的最佳方法。

［1］ XIA EL.Gynecology Endoscopics.Beijing:People’s Medical Publishing House，2001，5:357-361.Chinese.

［2］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:313.

［3］ 高勁松，冷金花，郎景和，等.婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點及處理.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(5):311.

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