曹崇秀

江蘇省宿遷市中醫(yī)院，江蘇宿遷 223800

急性外傷性顱內(nèi)血腫是神經(jīng)外科常見急重癥，多數(shù)患者受傷情況復(fù)雜，病情變化快，常需急診行手術(shù)治療，致死率及致殘率均較高。本科2007年3月～2011年9月收治了多例急性外傷性顱內(nèi)血腫患者，現(xiàn)將微創(chuàng)手術(shù)治療病例103例作回顧性分析，針對血腫類型及部位進行相對個體化的微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后對患者意識變化、肌力恢復(fù)情況、生活質(zhì)量等評估和隨訪，并根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）判定療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2007年3月～2011年9月收治的103例外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫患者，其中，男性59例，女性44例，年齡16～78歲，平均55.4歲。入院時間1～4h。根據(jù)致傷原因分類：交通事故57例，高處墜落傷31例，重物擊傷12例，其他3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者均出現(xiàn)不同程度的意識障礙，其中，清醒44例（42.7%），嗜睡 37例（35.9%），淺昏迷 12例（11.7%），深昏迷10例（9.7%）。其中一側(cè)瞳孔散大8例，雙側(cè)瞳孔散大7例；術(shù)前格拉斯哥昏迷量表GCS計分3～5分14例（13.6%），6～8分 34 例 （33.0%），9～12分 29例 （28.2%），13～15分 26 例（25.2%）。本組患者合并胸腹聯(lián)合傷者13例，合并四肢骨折者17例。術(shù)前均排除凝血功能障礙性疾病及高血壓等病史，向患者家屬充分交代病情，急診行手術(shù)治療。

1.3 影像學(xué)檢查

本組患者術(shù)前均行急診頭顱CT平掃檢查，明確顱內(nèi)出血部位、性質(zhì)、出血量、是否破入腦室以及腦實質(zhì)受壓及中線偏移情況。根據(jù)多田公式計算出血量，中少量（10～15 mL）24例（23.3%），中大量（16～30 mL）21 例（20.4%），大量（≥31 mL）58例（56.3%）。血腫發(fā)生部位以額顳葉多見，枕部其次。顱內(nèi)血腫合并不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血37例，合并腦挫裂傷25例，合并原發(fā)性腦干損傷4例。按照顱內(nèi)主要血腫分類：急性硬膜外血腫54例（52.4%），腦內(nèi)血腫23例（22.3%），急性硬膜下血腫26例（25.3%）。

1.4 治療方法

本組患者從發(fā)病到手術(shù)的時間為1.5～24.0 h，平均手術(shù)時間為4.2 h。術(shù)前根據(jù)患者頭顱CT檢查結(jié)果，確定其血腫位置、血腫量及性質(zhì)。入院后積極準備手術(shù)及完善必要相關(guān)檢查同時立即行有效的保守治療，包括：開放呼吸道并保持其通暢、吸氧維持穩(wěn)定的血氧飽和度水平，針對顱內(nèi)壓升高情況予脫水降顱壓、減輕腦水腫、預(yù)防性應(yīng)用抗生素，必要時應(yīng)用血管活性藥物及止血藥物，并控制血壓平穩(wěn)。按照CT比例尺計算并確定血腫在頭皮的投影。按照全國腦防辦顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南要求，術(shù)前定位后頭皮作常規(guī)消毒，局麻下操作，選擇YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，低速電驅(qū)動，穿顱進入硬腦膜下并取出鉆芯 ，將塑料針芯插入針體，緩慢旋轉(zhuǎn)進取血腫腔內(nèi)，抽吸部分血腫后用0.9%Na-Cl溶液反復(fù)快速循環(huán)沖洗，使排出液變淡，術(shù)中不強求完全抽出血腫，僅達到大部減壓即可，沖洗完畢后向血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶液（10～30 kU∶1 mL），側(cè)孔接引流管，留置時間2～4 h后開放引流管夾。術(shù)后復(fù)查CT待血腫全部或基本清除后拔除穿刺針。術(shù)后根據(jù)引流情況及復(fù)查頭顱CT結(jié)果反復(fù)應(yīng)用尿激酶留置沖洗2～3次/d，7～9 d拔除引流管，7 d時復(fù)查頭顱CT，血腫量仍較大者可酌情適當延長拔管時間。本組手術(shù)方式選擇血腫腔置管引流。術(shù)后按照重型顱腦損傷術(shù)后處理原則，加強通氣支持，維持呼吸循環(huán)功能、脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、防止肺部感染及消化道出血并發(fā)癥發(fā)生等。術(shù)后出院時間3～20 d，平均12.2 d，術(shù)后行常規(guī)隨訪，內(nèi)容包括患者一般情況、意識恢復(fù)情況、生活自理能力及社會適應(yīng)能力等。

1.5 療效評價

根據(jù)GOS評分評定治療效果[1]，分為Ⅰ級（良好）、Ⅱ級（中殘）、Ⅲ級（重殘）、Ⅳ級（植物生存，持續(xù)昏迷3個月以上）和V級（死亡）。

2 結(jié)果

本組患者均接受外科手術(shù)治療，術(shù)后1～3 d復(fù)查頭顱CT示血腫清除率78%～90%，置管引流者血腫清除時間在5～6 d，平均血腫清除時間為4.5 d。本組存活93例，死亡10例，存活率為90.3%。二次手術(shù)者11例（10.7%）。出院時GOS評分為Ⅰ級 47例（45.6%），Ⅱ級 24例（23.3%），Ⅲ級 8例（7.8%），Ⅳ級 11例（10.7%），Ⅴ級 9例（8.7%），自動出院 4例（3.9%）。隨訪時間1.0～4.5年，平均2.2年，隨訪結(jié)果提示GOS評分Ⅰ級74例（71.8%），Ⅱ級 9例（8.7%），Ⅲ級 7例（6.8%），Ⅳ級 3例（2.9%），Ⅴ級10例（9.7%）。死亡原因包括再出血、腦水腫誘發(fā)腦疝、呼吸道感染等。

3 討論

顱腦外傷是常見的神經(jīng)外科急癥，外傷性顱內(nèi)血腫總體發(fā)生率占顱腦外傷的10%[2]。本組患者占同期顱腦外傷的17%。近年來影像技術(shù)的逐步提高和普及為顱腦外傷的診斷提供極大的幫助，但由于其發(fā)展迅速，癥狀復(fù)雜多變，為治療造成了一定的難度。顱內(nèi)血腫可導(dǎo)致全身器官功能紊亂癥狀，如上消化道出血、水電解質(zhì)平衡紊亂、應(yīng)激性高血糖、頑固性高體溫等并發(fā)癥，最終可致患者死亡。傳統(tǒng)大骨瓣血腫清除手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)前準備繁瑣，術(shù)后恢復(fù)時間長，生活質(zhì)量影響大[3]。第一時間內(nèi)開顱清除血腫、解除腦組織受壓是治療顱內(nèi)血腫的有效方法，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提升及理念的逐步深入，微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫已有數(shù)十年的經(jīng)驗研究[4]，國內(nèi)亦有學(xué)者行中小型骨窗+顯微鏡清除血腫獲得較好結(jié)果的報道[5]，表明目前微創(chuàng)理念已成為傳統(tǒng)手術(shù)改良進步的趨勢，本文采用穿刺抽吸的方法可在創(chuàng)傷最小的基礎(chǔ)上將穿刺、沖洗、抽吸、引流等一步完成，恢復(fù)快，療效確切。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

本組病例選擇均接受手術(shù)治療，接診后根據(jù)患者一般情況、受傷程度、意識變化特點等做出第一評估，確定是否可行手術(shù)治療。評價患者GCS評分，嚴密觀察瞳孔大小及反應(yīng)，GCS評分及瞳孔變化情況對術(shù)后轉(zhuǎn)歸有重要意義。GCS＜5分或＞12分時需謹慎考慮是否存在手術(shù)指征，前者術(shù)后轉(zhuǎn)歸多不佳，而后者一般可首選保守治療并嚴密觀察病情而不必首選手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)行頭顱CT掃描，需警惕顱內(nèi)血腫增大、增多的可能，疑有活動性的出血時應(yīng)及時果斷選擇開顱手術(shù)而不可一味追求微創(chuàng)而延誤治療時機。血腫情況相對穩(wěn)定者多選擇微創(chuàng)治療以發(fā)揮其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。選擇微創(chuàng)手術(shù)同時也應(yīng)該積極做好開顱清除血腫的準備。術(shù)前評價心肺功能能否耐受全麻，并需排除凝血異常、嚴重電解質(zhì)紊亂及貧血等基礎(chǔ)疾病。

3.2 術(shù)中經(jīng)驗

（1）入路選擇：術(shù)前根據(jù)CT檢查結(jié)果定位明確主要血腫位置，選擇血腫橫徑最大處為手術(shù)穿刺點，注意避開骨折線及竇。必要時在CT引導(dǎo)下應(yīng)用立體定向定位血腫，選擇合適的穿刺點。（2）血腫引流減壓：包括血腫穿刺、抽吸、沖洗、引流等，穿刺前規(guī)劃路徑，避開功能區(qū)及血管密集區(qū)，穿刺針頭到達血腫中下方三分之一處即可，這一點有賴于術(shù)前CT定位計算，碎吸針置入后進行血腫碎吸，注意觀察引流出血腫顏色及量，穿刺抽吸過程中并不要求血腫完全清除，部分血腫壁粘連于腦組織時可暫予保留，術(shù)后沖洗引流可有效解除，術(shù)中目的在于有效減壓，而非完全清除血腫。術(shù)后注射尿激酶后應(yīng)注意保持引流通暢，部分引流管內(nèi)可由于血塊引出堵塞引流管而影響效果，術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查情況決定拔除引流管時機。沖洗過程要盡量輕柔緩慢，防止造成新鮮出血點。（3）防止腦膨出：術(shù)中減壓應(yīng)注意引流血液情況，避免殘留活動性出血，減壓時需謹慎提防對側(cè)血腫形成或已形成的血腫短時間內(nèi)增大，造成術(shù)中腦膨出[6-7]。若發(fā)現(xiàn)此類情況可根據(jù)經(jīng)驗先采用一定保守治療方法，如脫水劑應(yīng)用、過度通氣、加大麻醉深度等，必要時緊急關(guān)顱，再次復(fù)查頭顱CT，若明確腦膨出則果斷開顱探查并行有效減壓。術(shù)中腦膨出的不可預(yù)計性較大，應(yīng)仔細觀察，注意預(yù)防，尤其血腫抽吸起始時由于急速的減壓可發(fā)生腦膨出，應(yīng)予重視。本組術(shù)中腦膨出1例，術(shù)中緊急關(guān)顱后復(fù)查頭顱CT確診，中轉(zhuǎn)開顱血腫清除，最終預(yù)后為GOSⅣ級，術(shù)中腦膨出后果嚴重，需警惕。

3.3 術(shù)后處理

本組所有患者均在住院期間進行必要的藥物治療，主要包括靜脈應(yīng)用藥物脫水降顱壓、止血控制血壓、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等，并注意各重要器官功能支持防止出現(xiàn)多器官功能衰竭。術(shù)后頭顱CT的復(fù)查較為重要，用于評價血腫引流程度、繼發(fā)腦水腫及腦積水情況以及決定引流管拔除時間。術(shù)后CT復(fù)查可確診是否存在再出血，本組復(fù)查CT出現(xiàn)再出血5例（4.9%），最終二次手術(shù)無效死亡，死亡率極高。術(shù)后應(yīng)用尿激酶留置沖洗需注意嚴格無菌操作防止顱內(nèi)感染。護理過程中注意防止肺部墜積性肺炎及深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染等發(fā)生。術(shù)后行常規(guī)重癥監(jiān)護，觀察患者神智恢復(fù)情況及瞳孔、呼吸等生命體征情況，監(jiān)測GCS評分，患者3～5 d意識無法恢復(fù)時盡早行氣管切開加強氣道護理。良好的術(shù)后護理可有效地提高患者隨訪時的GOS評分。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點，是一種治療外傷性血腫較為妥善的手術(shù)方式[8]，臨床上應(yīng)該得到較為廣泛的開展和應(yīng)用，術(shù)前及時正確的病情判斷、手術(shù)方式的正確選擇、術(shù)中的精細操作、術(shù)后妥善管理及并發(fā)癥的加強預(yù)防可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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