張志芳 戴春林 徐 勇

蘇州市衛(wèi)生局，江蘇蘇州 215004

電子健康檔案(Electronic Health Record,EHR)的研究，在中國，起步較晚,伴隨著衛(wèi)生信息系統(tǒng)與社區(qū)衛(wèi)生信息化的發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的研究與建設逐步展開。總體來看，在具體應用中仍然存在許多的問題,這就導致當前以EHR為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)不能滿足需要，需要進一步加強全面系統(tǒng)地研究。

1 目前衛(wèi)生信息系統(tǒng)存在的問題

目前，對于電子健康檔案建設主要存在以下問題：①缺乏清晰明確的概念。作為城市社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的核心內容,EHR缺乏明確的界定,其內涵外延與功能都缺乏清晰的定義和明確的劃分,導致了開發(fā)與實施中的混亂；②缺乏標準規(guī)范。對于電子健康檔案，包含健康信息廣泛豐富,但缺乏符合中國實際的EHR信息分類及格式規(guī)范,造成了在推廣應用中出現(xiàn)健康檔案內容無法統(tǒng)一、指標無法規(guī)范、格式無法一致等難題,導致社區(qū)衛(wèi)生健康信息利用率低。③對衛(wèi)生信息缺乏深層次分析研究與再利用。當前由于健康信息不統(tǒng)一,使得在EHR研究中信息技術與分析應用不夠,造成大量低水平重復建設與資源浪費,出現(xiàn)“網路暢通”與“信息孤島”共存的尷尬局面。另外，中國在衛(wèi)生信息收集的質量、衛(wèi)生信息質量監(jiān)控、衛(wèi)生信息充分利用、信息資源的部門分割、衛(wèi)生信息管理、衛(wèi)生信息為政府決策服務等方面仍存在明顯不足。

2000年以來，部分地區(qū)逐漸開展了區(qū)域衛(wèi)生信息化的探索。各業(yè)務部門的信息化進入了快速發(fā)展階段，衛(wèi)生部也相繼出臺了《醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)功能規(guī)范》與《數(shù)字化醫(yī)院建設標準》，但2003年的SARS危機讓大家認識到了部門、區(qū)域信息化分散發(fā)展所帶來的嚴重問題，各地、各部門健康信息相互隔離。近年來，雖然政府的信息化建設水平有了長足的進步，衛(wèi)生部主持開發(fā)了疫情上報、突發(fā)公共事件應急指揮等垂直管理的信息系統(tǒng)，為跨區(qū)域間業(yè)務信息的交互提供了新的模式，發(fā)揮了重要作用，但也存在各地、各部門健康信息封閉性問題，不能實現(xiàn)與其他系統(tǒng)有效的信息共享。

2 衛(wèi)生信息系統(tǒng)研究的必要性

2009年，國務字頒布了《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出要逐步建立統(tǒng)一高效、資源整合、互聯(lián)互通、信息共享、透明公開、使用便捷、實時監(jiān)管的衛(wèi)生信息系統(tǒng)。把衛(wèi)生信息化建設作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的重要組成內容，為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和人民群眾健康水平提高提供有效支撐和保障。陳竺部長把區(qū)域衛(wèi)生信息化喻為支撐整個新醫(yī)改的 “四梁八柱”。區(qū)域衛(wèi)生信息化的總體思路是加強頂層設計，統(tǒng)一標準規(guī)范、整合信息資源、實現(xiàn)互聯(lián)互通，提高衛(wèi)生資源利用效率和質量。以居民健康為中心，以衛(wèi)生業(yè)務為主線，服務居民，方便管理，為實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標做好服務 。

2009年衛(wèi)生部出臺了基于健康檔案與電子病歷的一系列數(shù)據集、數(shù)據元標準和功能框架，為區(qū)域衛(wèi)生信息化發(fā)展提供了統(tǒng)一的標準。雖然此部分標準在實踐過程中還需要不斷完善，但卻給數(shù)據中心平臺的建設指明了方向。區(qū)域衛(wèi)生信息化至此真正邁入了規(guī)范發(fā)展時期，為將來跨區(qū)域間數(shù)據的交換共享打下了基礎。

3 感知健康區(qū)域衛(wèi)生信息服務系統(tǒng)研究的主要思路

以居民健康為中心，以衛(wèi)生業(yè)務為主線，通過把物聯(lián)網、互聯(lián)網、智能體檢終端、智能卡、電子銀行帳戶技術等現(xiàn)代科技手段應用于衛(wèi)生健康服務行業(yè)。立足于以信息技術推動區(qū)域衛(wèi)生信息化建設，把衛(wèi)生信息化建設作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的重要組成內容，為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和人民群眾健康水平提高提供有效支撐和保障。通過信息化，緩解“看病難、看病貴”問題。在蘇州市建立覆蓋全市的包含電子病歷、醫(yī)院間服務互認、醫(yī)?；ネ?、居民健康信息監(jiān)測、健康風險評估、網絡健康教育與咨詢等系統(tǒng)的數(shù)字化衛(wèi)生信息服務體系，形成統(tǒng)一的標準化電子醫(yī)療信息采集、存儲、分析、利用、共享的平臺。以居民電子健康檔案、電子病歷為主線，建立區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據共享平臺與分析利用平臺，真正實現(xiàn)衛(wèi)生信息為居民健康服務，為衛(wèi)生業(yè)務部門管理服務，為政府衛(wèi)生決策服務的目標。通過蘇州市感知健康區(qū)域衛(wèi)生信息服務系統(tǒng)建設，不但要實現(xiàn)社區(qū)與社區(qū)之間，醫(yī)院與醫(yī)院之間信息共享，而且更需要實現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)之間的數(shù)據共享。構建區(qū)域內所有醫(yī)療機構之間信息互通、雙向轉診、結算簡便的統(tǒng)一模式，形成行政管理機構—醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一體化管理服務體系。

通過一卡通工程的實施，醫(yī)院內部服務流程進行了優(yōu)化，利用自助掛號收費機，嵌入了社保與銀行卡的收費功能，實現(xiàn)了居民自助掛號與收費，減少了窗口排隊問題。推進了統(tǒng)一預約掛號平臺，市民可以通過手機與網站多種方式，預約掛到大醫(yī)院專家號，從而將原本需要到醫(yī)院盲目等待變成了可預期的等待。緩解了候診區(qū)排隊問題。通過實施跨機構間統(tǒng)一的雙向轉診，解決了醫(yī)院—社區(qū)間轉上轉下的問題，充分體現(xiàn)了醫(yī)院、社區(qū)分級醫(yī)療的目的。充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療“看門人”的作用，減少了居民對醫(yī)院優(yōu)質專家資源的盲目需求。通過一卡通工程，建立了衛(wèi)生信息平臺，利用聯(lián)通各醫(yī)療單位間的衛(wèi)生城域網，每日定時收集來自各醫(yī)療單位的信息，不但建立了居民的電子健康檔案，而且解決了檔案數(shù)據的及時、準確與完整性問題?；谝呀浗⒌木用耠娮咏】禉n案，在社區(qū)推行初步的健康管理，利用電子健康檔案數(shù)據，對居民健康狀況分析，生成健康指導意見，提供給市民，從而幫助市民維護自身的健康，降低疾病的風險。利用一卡通建立的數(shù)據平臺，在各醫(yī)療機構間實現(xiàn)了檢驗、檢查結果互認，減少病人的重復檢查。

蘇州市區(qū)共有7個行政區(qū)，分別是滄浪區(qū)、金閶區(qū)、平江區(qū)、新區(qū)、園區(qū)、相城區(qū)、吳中區(qū)；本項目一方面將在一卡通覆蓋的滄浪、金閶、平江3個古城區(qū)的基礎上，實現(xiàn)市區(qū)7個區(qū)醫(yī)療機構的全覆蓋。另一方面，基于已經建立的居民電子健康檔案，構建面向市民的健康管理體系，通過醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)動，實現(xiàn)對全市居民全程健康管理和疾病管理服務，提高整體居民的健康水平，幫助市民維護自身的健康。

對于政府和衛(wèi)生主管部門，蘇州市本項目和一卡通項目的建設將實現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理配置和充分利用，有效發(fā)揮了政府公共財政的運轉效率，提高了政府對醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務的綜合監(jiān)督管理能力，推動蘇州市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

4 感知健康區(qū)域衛(wèi)生信息服務系統(tǒng)的主要內容

4.1 利用物聯(lián)網技術，感知健康，建立健康信息采集系統(tǒng)

利用物聯(lián)網技術來感知居民的健康，獲知其所處的健康狀況，通過醫(yī)務人員的專業(yè)分析與智能化軟件系統(tǒng)的判斷，評估出居民所面臨的疾病與包含的健康危險因素，從而指導社區(qū)醫(yī)生與健康管理師采取對應的策略來幫助居民實現(xiàn)個體化健康干預，并評價其效果。

4.2 建立“一卡通”工程，緩解大醫(yī)院“看病難、看病貴”問題

蘇州市區(qū)3個古城區(qū)一卡通已經得到應用，通過本項目實現(xiàn)7個區(qū)之間的覆蓋，需要解決不同社保機構間形成的居民數(shù)據共享問題；銀行賬戶與社保卡關聯(lián)后，醫(yī)院與銀行間形成的結算體系也是本項目關注的內容。蘇州古城區(qū)范圍內社區(qū)與醫(yī)院間雙向轉診信息系統(tǒng)已經建立，可以在古城區(qū)任何一家社區(qū)，掛到市區(qū)各綜合醫(yī)院的專家號，并將居民在社區(qū)的初診信息傳遞給醫(yī)院醫(yī)生。該項目的重點是要實現(xiàn)七個區(qū)的社區(qū)機構雙向轉診系統(tǒng)應用。并對醫(yī)院的住院電子病歷地址信息進行標準化改造，醫(yī)院將出院病人信息傳遞給中心平臺時，平臺就可以根據結構化的病人家庭地址信息將病人自助分配到居住地所在社區(qū)，從而實現(xiàn)社區(qū)對居民出院后的配套服務。蘇州現(xiàn)階段醫(yī)院的住院電子病歷家庭地址欄不是結構化的內容，則只能通過人工方式實現(xiàn)出院病人與所在社區(qū)的對應關系。通過解決醫(yī)院端病人家庭地址結構化輸入問題，這樣才能實現(xiàn)信息化的轉上與轉下，達到醫(yī)院、社區(qū)分級聯(lián)動的目的。另外，統(tǒng)一預約掛號平臺在蘇州市區(qū)已經得到初步的應用，對應的技術問題基本得到解決?，F(xiàn)階段是需要醫(yī)院開放更多的專家號，提供更規(guī)范的統(tǒng)一服務。本項目研究的重點是利用信息中心平臺，對在醫(yī)院預約掛號過程中爽約的居民，進行數(shù)據共享，實現(xiàn)跨醫(yī)院間的約束，從而提高其爽約成本，維護預約掛號平臺的正常運行。

4.3 建立動態(tài)、準確、完整的居民電子健康檔案

蘇州的電子健康檔案已經采集了社區(qū)端健康檔案數(shù)據、醫(yī)院門診電子處方、檢驗檢查結果、用藥記錄與醫(yī)療服務記錄、住院小結與病案首頁信息，構成了內容相對比較豐富的電子健康檔案，本項目將突出對采集數(shù)據的質量進行控制。另外，為了增強健康檔案數(shù)據的完整性，需要推行標準化的電子病歷，區(qū)域影像數(shù)據共享，這些是本項目研究的重要內容

4.4 建立居民健康風險評估與健康管理系統(tǒng)

利用已經建立的居民電子健康檔案平臺，分析居民的主要健康指標，實現(xiàn)對人群的分類管理，將人群分為患病人群、高危人群、健康人群。針對不同的人群，采取不同的干預手段。根據循證醫(yī)學證據，建立各種慢性病的風險評估技術，形成居民健康風險評估系統(tǒng)是本項目的重點。對于已經出現(xiàn)疾病的居民，通過醫(yī)院、社區(qū)接受治療，控制疾病。對于有慢病高危因素的人群，制定個性化的健康干預計劃，從生活方式、營養(yǎng)、運動、心理多方面來干預控制危險因素，從而防止疾病的發(fā)生。對于健康人群，定期發(fā)送健康知識，幫助其保持健康。在居民健康風險評估的基礎上，建立網絡健康教育與咨詢系統(tǒng)，為預防疾病發(fā)生提供全方位的一級預防服務。讓居民了解其不健康的危險因素，從而采取對策來維護自身健康。因此提供針對性的健康知識是本項目的關鍵，需要實施電子健康教育處方工程，作為健康教育的重要內容。

4.5 衛(wèi)生管理決策系統(tǒng)

建立電子健康檔案數(shù)據庫與電子病歷數(shù)據庫，定期采集各醫(yī)療單位的業(yè)務數(shù)據，利用各種知識庫、方法庫，通過對平臺數(shù)據進行分析，發(fā)現(xiàn)規(guī)律、特點和問題，作出決策結論，應用于衛(wèi)生管理和科研服務。本項目側重于基于居民電子健康檔案的數(shù)據分析，利用已經建立的數(shù)據庫，獲知疾病的分布狀況，為決策服務。因此知識庫與方法庫是本項目的關鍵技術點。

4.6 信息安全體系

利用本項目建立的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，要實現(xiàn)面向衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療部門、居民共同應用。故對于中心平臺的數(shù)據安全保護尤為重要。中心平臺信息安全保護需符合國家三級保護的要求。針對醫(yī)療部門的應用，醫(yī)生的可視化電子簽名與電子病歷的數(shù)字認證也需要規(guī)范與實施。在面向居民的服務過程中，居民的隱私保護是突出的重點，因此對居民采取實名制認證、手機密碼驗證、訪問服務跟蹤、分權限管理是本項目需要研究的重點。對于提供居民外部訪問的網站安全，也是要重點保護的對象，需防范黑客入侵與數(shù)據竊取。

感知健康衛(wèi)生信息服務工程包含的內容復雜，涉及的關鍵技術眾多，有些方面在蘇州區(qū)域衛(wèi)生信息化推進過程中已經解決，但有些需要進一步完善。

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