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        急性腎功能衰竭的病因及診斷

        2012-01-24 03:29:23張洪浩
        中外醫(yī)療 2012年32期
        關(guān)鍵詞:腎陽(yáng)尿量尿素

        張洪浩

        內(nèi)蒙古自治區(qū)興安盟突泉縣人民醫(yī)院,內(nèi)蒙古興安 137500

        在我國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無(wú)“急性腎功能衰竭”這一名稱,但在古代醫(yī)籍的“關(guān)格”、“癃閉”、“虛損”、“小便不通”等證候中,卻有類似本病的描述。如李用粹《證治匯補(bǔ)》的關(guān)格門中說(shuō):“關(guān)格者……既關(guān)且格,必小便不通,旦夕之間,陡增嘔惡,此因濁邪壅滯三焦,正氣不得升降,所以關(guān)應(yīng)下而小便閉,格應(yīng)上而生嘔吐,陰陽(yáng)閉絕,一日既死,最為危侯”。指出了邪濁為患是形成本病的病理基礎(chǔ)。

        急性腎功能衰竭證候危重,常常造成不良后果,近年來(lái)采用了中西醫(yī)結(jié)合方法積極救治,取得了良好效果,尤對(duì)早期治療其效果甚佳。

        1 病因

        急性腎功能衰竭的形成原因很多,歸納臨床發(fā)病的常見(jiàn)原因,主要是腎陰腎陽(yáng)失調(diào),氣化障礙,濁邪壅塞三焦,正氣不得升降,致腎關(guān)開(kāi)闔失度而致。其主要成因有三方面:

        (1)血瘀氣滯。寒濕之邪侵及腰部,內(nèi)犯腎臟或濁邪犯腎,導(dǎo)致脈絡(luò)受阻,氣血運(yùn)行不暢而形成瘀滯,腎受瘀阻則腎關(guān)不利,出現(xiàn)尿少、尿閉。

        (2)陰血虧耗。嚴(yán)重失血、失水等因素多致陰血虧竭。“無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生”,陽(yáng)虛則營(yíng)氣必衰,營(yíng)行脈中,營(yíng)虛則督血運(yùn)行之功降低,致血運(yùn)無(wú)力,腎臟因失其血液供養(yǎng)而致腎虛。

        (3)腎陽(yáng)衰微。各種原因?qū)е碌哪I陽(yáng)虛憊,熱量不足,致使“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化”,導(dǎo)致代謝降低,物質(zhì)堆積,三焦之氣閉塞,決瀆之官失權(quán),水液停聚而不行。

        現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病的發(fā)病原因主要有三方面:

        (1)腎前因素。由嚴(yán)重脫水、失血、失鈉(低鹽)等引起的休克,循環(huán)血容量減少,心輸出量減少,腎血流量減少,最后形成少尿甚或無(wú)尿,這類情況可不伴有腎實(shí)質(zhì)損害,常在糾正血容量后尿量恢復(fù)。

        (2)腎臟因素。由于病因不同可分為兩類:

        ①中毒性腎病變:藥物等毒性物質(zhì)直接作用于腎臟引起腎小管上皮細(xì)胞壞死。

        ②缺血性病變:各種原因引起的較長(zhǎng)時(shí)間的休克而致腎臟缺血,腎小管上皮細(xì)胞壞死。

        (3)腎后因素。系指腎小球后的梗塞所造成的尿量減少,包括各種原因引起的腎孟、輸尿管的梗阻。

        腎前因素和腎后因素引起的腎功能衰竭,多屬于急性腎功能衰竭,而腎臟因素者多屬于慢性腎功能衰竭。

        2 病機(jī)

        腎為先天之本,藏真陰而寓元陽(yáng),為生命活動(dòng)的推動(dòng)源泉,五臟六腑之陰皆取于腎陰,五臟六腑之陽(yáng)都取于腎陽(yáng)。若腎之陰陽(yáng)有偏,則五臟六腑之機(jī)能亦隨之出現(xiàn)偏盛偏衰而諸證出。

        腎是調(diào)節(jié)水液代謝平衡的主要臟器,對(duì)體液保留與排泄起開(kāi)闔作用,而腎關(guān)的開(kāi)闔,賴于腎陽(yáng)的功能。若濁邪壅塞三焦,氣機(jī)不得暢通,氣滯血瘀而損腎傷陽(yáng),致腎陽(yáng)衰微,氣不化水,水液積蓄而不行,則尿量減少,有害物質(zhì)滯留,造成全身中毒。

        3 診斷要點(diǎn)

        多有原發(fā)病史及相應(yīng)的癥狀和體征。亦有無(wú)明確原發(fā)病表現(xiàn)者。臨床表現(xiàn)可分為三期:

        (1)少尿(或無(wú)尿)期

        ①本病初期多見(jiàn)有原發(fā)疾病的癥狀,大都起病較速,中毒引起者起病較緩。尿量在起病后迅速減少,在解除脫水之后,尿量仍然減少,24 h內(nèi)尿量<400 mL,有的 24 h尿量<50 mL,則稱為無(wú)尿。少尿期可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周,一般8~14 d。

        ②尿毒癥癥狀和特征:食欲減遲,惡心嘔吐,頭痛,精神恍忽,嗜唾,煩燥不安,甚或昏迷,驚厥,有呼吸深長(zhǎng)等酸中毒表現(xiàn),亦可有出血傾向。

        ②高血鉀:由于尿量減少,鉀因排除障礙而潴留,組織分解代謝之內(nèi)生鉀增加及酸中毒致細(xì)胞內(nèi)鉀外逸,致使血清鉀增高而出現(xiàn)高血鉀癥狀和體征,如煩躁不久神志恍低感覺(jué)異常,口唇麻木,四肢無(wú)力。如病情進(jìn)展,可見(jiàn)面色蒼白,四肢發(fā)涼,腱反射減弱,心率緩慢,心律不齊,血壓下降或心臟停搏。腎臟可有輕度腫大,有叩擊痛及壓痛。

        (2)多尿期:多尿期又稱利尿期,一般在少尿后第8~14天開(kāi)始,較少超過(guò)1個(gè)月者。當(dāng)出現(xiàn)排尿量≥400 mL即為利尿開(kāi)始,也標(biāo)志著腎機(jī)能已開(kāi)始恢復(fù)。

        ①利尿早期氮質(zhì)血癥可在短期內(nèi)更為加重。

        ②尿量過(guò)多常致失水。

        ③電解質(zhì)排除過(guò)多,常致低血鉀或見(jiàn)低血鈉,表現(xiàn)為肌肉軟弱無(wú)力,呼吸因難,腹脹,腸鳴音減弱或消失,心率增快,腱反射減弱。

        (3)恢復(fù)期:尿量恢復(fù)正常,一般情況好轉(zhuǎn),但病人身體虛弱,四肢無(wú)力,面色蒼白,表現(xiàn)為貧血虛弱。

        4 輔助診斷

        4.1 尿的檢查

        (1)尿比重測(cè)定:少尿期至多尿期比重均低,多固定于1.010左右。

        (2)鏡檢:少尿期可見(jiàn)較多的紅細(xì)胞、顆粒管型及寬大的管型(腎衰竭管型),可有少量白細(xì)胞。

        (3)蛋白尿:尿中蛋白較多,至多尿期漸消失。

        (4)尿中尿素下降:正常人24 h尿排出尿素氮10~15 g,尿素20~30 g。每100 mL尿中的尿素約為2 g。正常人每100 mL血中臺(tái)尿素氮10~20 mg,每100 mg血中含尿素30 mg。

        尿中尿素/血中尿素=20:1=正常。如<15∶1,表面有腎損害;<l0∶1,即有急性腎功能衰竭;<5∶1,更可確定為急性腎功能衰竭。

        4.2 血象檢查

        發(fā)病開(kāi)始時(shí)紅細(xì)胞及血紅蛋白降低,白細(xì)胞增高,可達(dá)15 000~20 000/mm3。有感染時(shí)常增至30 000/mm3。

        血非蛋白氮、肌酐、尿素、血清鉀均增瓦并與病情嚴(yán)重程度成正比例。血清鈉、氯及二氧化聯(lián)結(jié)合力降低血清鈣也常降低。

        5 鑒別診斷

        本病除與功能性少尿區(qū)分外,尚須與腎臟本身疾病及尿路梗阻之少尿、無(wú)尿鑒別。

        (1)重癥急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作。有時(shí)可急驟發(fā)病,數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、心力衰竭及尿毒癥癥,詢問(wèn)病史可資區(qū)別。

        (2)腎盂腎炎伴發(fā)壞死性腎乳頭炎。壞死組織或腫脹的乳頭阻塞尿道,可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿癥狀,應(yīng)根據(jù)腎孟腎炎癥狀、嚴(yán)重毒血癥及尿液中的壞死乳頭碎片幫助診斷。

        (3)雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死。癥狀與本病相同,難于區(qū)分,長(zhǎng)期治療腎功能不能恢復(fù)。

        (4)泌尿道梗阻。前列腺腫大、膀胱頸腫瘤、結(jié)石阻塞等常引起急性尿閉。可根據(jù)病史、體格檢查或用腹部平片、膀胱鏡等檢查,以明確診斷。

        病人康復(fù)期由于急性腎功能衰竭后蛋白質(zhì)的負(fù)平衡相當(dāng)嚴(yán)重,故主要的治療方針是積極補(bǔ)充,給予高蛋白、高糖、高維生素。此外應(yīng)逐步增加活動(dòng)量,以促進(jìn)全身各器官功能的恢復(fù)。腎功能的恢復(fù)常需1年以上。

        到目前為止,急性腎衰的病死率仍然很高,病情復(fù)雜、危重,年老患者以及并發(fā)多臟器功能衰竭者的死亡率則更高。盡管如此,在臨床上如能做到早期診斷,及時(shí)恰當(dāng)?shù)木戎?,則腎功能多可完全恢復(fù)。如延誤診治,則可致死。但臨床上也有一部分病例,由于病情危重、遷延不愈,腎功能難以恢復(fù)正常,而遺留慢性腎功能不全或須依賴長(zhǎng)期透析而維持生命。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,及時(shí)糾正可逆因素,開(kāi)展早期預(yù)防性、充分性的透析療法,將會(huì)降低急性腎衰的病死率。目前,本病的病因比較清楚,臨床診斷急性腎衰的主要方法,包括病史、病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查等。

        醫(yī)生不僅僅要醫(yī)術(shù)精湛,同時(shí)也要掌握心理常識(shí)、了解病人心態(tài)。例如:有可能我們認(rèn)為不嚴(yán)重的病情,病人卻焦急萬(wàn)分;或者我們認(rèn)為很嚴(yán)重的病情,病人卻由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)不能理解。遇到這樣的情況,一位優(yōu)秀的醫(yī)生,應(yīng)該給與病人心理關(guān)懷,用病人能聽(tīng)懂的例子,講清病情,予以人性化的救治。

        [1]陳澤瓊,袁立英.原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)急性腎功能衰竭13例臨床分析[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009(1):71-72.

        [2]盧杰.血液透析在老年急性腎功能衰竭的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008(13):59-60.

        [3]陽(yáng)慧林,韋志宏.老年人醫(yī)院獲得性急性腎功能衰竭病因及預(yù)后分析[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2009(3):70-71.

        [4]洪慧.急性腎功能衰竭50例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010(27):94-95.

        [5]鐘發(fā)群,楊愛(ài)蓮.原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)急性腎衰竭患者臨床治療25例[J].中外醫(yī)療,2011,30(22):35-36.

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