榮曉瑞

吉林市職業(yè)病防治院，吉林吉林 132000

矽肺結(jié)核是矽肺與結(jié)核兩種病共存的復(fù)合病變,兩者除相互促進(jìn)惡化進(jìn)展外,由于患者全身免疫功能低下,易合并咳血、呼吸道感染、氣胸、肺心病和呼吸衰竭。矽肺結(jié)核并發(fā)的呼吸衰竭主要是慢性呼吸衰竭,導(dǎo)致患者活動(dòng)耐力下降。為了提高患者的生存質(zhì)量,促進(jìn)患者康復(fù),1993年9月—2012年8月對(duì)該院收治的40例矽肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者實(shí)施綜合性護(hù)理措施,取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者入院時(shí)有發(fā)熱，盜汗，乏力，食欲不振，消瘦，不同程度的呼吸困難，咳嗽，咯血，胸痛，并發(fā)自發(fā)性液氣胸，膿氣胸，實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)能檢出痰結(jié)核菌陽性，血沉加快，胸片提示胸部有結(jié)核灶。40例患者中男性34例，女性6例，平均年齡58歲，男性占85%，女性占15%。

1.2 護(hù)理方法

病情觀察：在矽肺并發(fā)結(jié)核大咯血40例患者中大多數(shù)表現(xiàn)為胸悶，心急，胸前區(qū)灼熱感，頭暈，喉部直發(fā)癢，口有腥味或痰中帶血等如果出現(xiàn)上述癥狀，要立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救，防止大咳血。

臨床上絕大多數(shù)患者都對(duì)咯血產(chǎn)生恐懼感，特別是初次咯血的患者恐懼的高潮大都發(fā)生在咯血的同時(shí)，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短不一，有的只是在咯血發(fā)生的同時(shí)，止血后逐漸消失，有的持續(xù)數(shù)日或更長(zhǎng)時(shí)間，恐懼的程度也很不相等，大咯血恐懼感嚴(yán)重，恐懼心里的產(chǎn)生大都是因?yàn)閷?duì)咯血認(rèn)識(shí)不夠，錯(cuò)誤的認(rèn)為咯血量與病情成正比，止血后，由于擔(dān)心咯血對(duì)身體的影響以及再次發(fā)生咯血的，恐懼心理難以消失，醫(yī)護(hù)人員首先要鎮(zhèn)靜，一邊安慰患者，一邊解除患者的恐懼心理，配合治療對(duì)精神緊張者按醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑如“巴比妥”等。

埋怨心理，咯血當(dāng)時(shí)的埋怨心理主要是針對(duì)操作技術(shù)和搶救措施如：埋怨醫(yī)務(wù)人員工作不到位，埋怨止血不能立即顯效，對(duì)其咯血不夠重視，或咯血前沒有給予預(yù)防，或埋怨自己的單位和家屬，這類患者有的發(fā)脾氣，治療和護(hù)理配合不主動(dòng)，此心理因素產(chǎn)生除患者本身外，與醫(yī)務(wù)人員耐心解釋有關(guān)，因此對(duì)此類患者應(yīng)該做好解釋工作，以取得患者的配合。

求救自責(zé)心理，一般在發(fā)生大咯血時(shí)，患者顯得格外著急，求救心切，有時(shí)咯血不能說話，常用手勢(shì)向醫(yī)務(wù)人員表示求救，他們搶救時(shí)配合主動(dòng)，止血后能主動(dòng)說出與病情有關(guān)的一切。由于反復(fù)咯血不止，性格變得內(nèi)向，不少患者在咯血的當(dāng)時(shí)，就有自責(zé)心理，責(zé)怪自己的身體不爭(zhēng)氣，這類患者沉默寡言，不愿與人交往，很少談自己不同看法，長(zhǎng)喜歡一個(gè)人獨(dú)處。

絕望心理，常見于多次咯血，治療無效或少量咯血并伴有全身衰竭的患者，疾病本身和某些操作帶來的痛苦，對(duì)患者的長(zhǎng)期折磨，加之病情不見好轉(zhuǎn)，使他失去信心，這類患者在搶救時(shí)配合較差。

懷疑放任心理，患者主要對(duì)以下3點(diǎn)產(chǎn)生懷疑，咯血原因：竭力回憶咯血前自己的所作所為，有時(shí)胡亂猜疑，咯血的影響，不了解咯血隊(duì)身體多大的影響，滿腹疑慮止血藥的效果，對(duì)某些止血藥效果不相信，特別是以前的藥物，有時(shí)拒絕用藥或要求用某種藥，經(jīng)長(zhǎng)期治療病情無明顯變化的患者易產(chǎn)生放任心理，患者認(rèn)為反正也好不了了，任憑病情發(fā)展，對(duì)疾病不關(guān)心，即使咯血也習(xí)以為常，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的鼓勵(lì)聽不進(jìn)去，病情的發(fā)展及后果，不愿考慮，得過且過。

要密切觀察病情，囑咐患者絕對(duì)臥床休息，按時(shí)測(cè)量血壓，脈搏呼吸，準(zhǔn)確記錄咯血量，咯血次數(shù)和時(shí)間，若發(fā)現(xiàn)胸悶加重，或煩躁不安，紫紺等，立即給患者取頭低較高位輕拍背部，以利于血塊排出，保持呼吸道通暢，并通知醫(yī)生搶救。

應(yīng)保持病室清潔，溫濕度適宜經(jīng)常通風(fēng)，相對(duì)濕度50%~60%，溫度18~22℃使病人有一個(gè)良好的治療環(huán)境，有利于患者早日康復(fù)，要避免受涼，尤其是在冬季，病人外出囑患者增加衣服，戴口罩，以防感冒。勞逸結(jié)合盡量不要過分喜怒，以免使患者病情加重，飲食方面，應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，在大咯血時(shí)要禁食，給予靜脈補(bǔ)液咯血好轉(zhuǎn)后，可給流食或半流食，熱量不要過高，溫度適宜，避免飲咖啡，等刺激性飲料。

矽肺合并結(jié)核咯血的患者臥位很重要，對(duì)咯血的患者要囑病人平臥，頭偏向一側(cè)，頸部不要彎曲，不要增加任何活動(dòng)量，輕微活動(dòng)可能使咯血量增加，要防止精神緊張，避免一切刺激因素，盡量防止劇烈性刺激咳嗽，一旦出現(xiàn)咯血，要迅速使用物理療法，胸部冷敷，當(dāng)咯血時(shí)，除使患者安靜外，盡量使血咯出，以防止發(fā)生窒息，避免在咯血中的不良因素，在咯血時(shí)伴有刺激性劇咳時(shí)必要時(shí)，遵醫(yī)囑投給鎮(zhèn)咳藥如：磷酸可待因。安慰患者講清咯血的注意事項(xiàng)如患者過渡緊張，可投給鎮(zhèn)靜藥，如：安定。使患者情緒穩(wěn)定和全身過度緊張的肌肉松弛下來。

要應(yīng)用止血?jiǎng)?，?0例矽肺合并結(jié)核咯血的病例中，以普遍應(yīng)用止血藥vK安絡(luò)血?？┭^明顯者，曾用過三七粉和云南白藥只用口服藥影響止血速度，要立即使用25%葡萄糖40 mL加腦垂體后葉5~10單位緩慢靜注，必要時(shí)對(duì)嚴(yán)重病例，可用5%葡萄糖500 mL加腦垂體后葉5~10單位緩慢靜點(diǎn)，也可以用6-氨基乙酸，羧基芐胺止血。

防治病發(fā)癥在搶救咯血時(shí)由于患者精神緊張，咯血時(shí)用力屏氣，防止咯出容易產(chǎn)生吞咽動(dòng)作或喉痙攣發(fā)生窒息而死亡，這時(shí)醫(yī)護(hù)人員必須提高警惕隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備，切忌驚慌失錯(cuò)，對(duì)大咯血窒息的患者，急救的最簡(jiǎn)單方法，將患者倒置，取足高頭低位，一面拍擊背部，一面吸出口腔血塊，同時(shí)給予吸氧，有時(shí)可達(dá)到緩解呼吸道阻塞的作用，在挽救患者生命條件允許時(shí)可進(jìn)行氣管吸血液和應(yīng)用雙腔導(dǎo)管，吸引血塊，防止感染，必要時(shí)加壓吸氧。搶救后如引起支氣管肺炎或肺水腫，而加重呼吸困難時(shí)應(yīng)隨時(shí)做氣管切開。

2 討論

①護(hù)士應(yīng)掌握咯血的基本知識(shí)及搶救技能，保證搶救器械齊全，性能良好，藥品齊全。②肺結(jié)核大咯血 24 h內(nèi)可隨時(shí)發(fā)生，夜間發(fā)生率較高，故夜班人員應(yīng)該多巡視病房，一旦出現(xiàn)咯血或有先兆，應(yīng)及時(shí)預(yù)建靜脈通道并及時(shí)通知醫(yī)生，對(duì)有先兆而暫時(shí)未咯血者，應(yīng)在常規(guī)輸入液體后預(yù)留靜脈通道，以備急用。③咯血時(shí)囑患者取頭低患側(cè)臥位，以減少患側(cè)肺部的活動(dòng)，若出血部位不明確，取平臥位，頭偏向一側(cè)，不宜搬動(dòng)和轉(zhuǎn)送以免加重咯血，止血后根據(jù)患者耐受情況取半坐位或自動(dòng)舒適體位為宜?；颊呷“胱唬蓽p少腹腔及下肢的回心血量，右心室排血量下降，肺動(dòng)脈壓降低，肺血管不宜破裂，可防止咯血，肺結(jié)核好發(fā)雙肺尖后段，半坐位時(shí)，由于重力作用肺上部血流量減少有利于止血。④大咯血患者極易發(fā)生窒息，故應(yīng)密切觀察咯血顏色，量及患者精神和意識(shí)狀態(tài)。大咯血突然停止，胸悶，極度煩躁，表情恐懼，精神呆滯，或喉頭作響，隨即出現(xiàn)呼吸淺快或呼吸驟停，或面色發(fā)紫，或目瞪口張，大汗淋漓，雙手亂抓，昏迷或大小便失禁為窒息發(fā)生的先兆。一旦確立應(yīng)立即抱起患者下身使其倒置，軀干與床成45~90°角，并拍擊背部，引出血管內(nèi)積血，防止血液淹溺整個(gè)肺部，用開口器撬開牙齒，挖出咽喉部血塊，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管對(duì)血塊連續(xù)負(fù)壓吸引。

3 結(jié)語

該文對(duì)矽肺合并結(jié)核并發(fā)咯血的原因，治療及護(hù)理做了簡(jiǎn)要概述，對(duì)咯血患者首要問題是耐心說服安慰，消除其緊張恐懼情緒，密切觀察病情變化，為提供醫(yī)生診療參考積極控制咯血的不良因素，根據(jù)患者不同的心理素質(zhì)，恰到好處運(yùn)用安慰語言，幫助患者消除有害心理因素，同時(shí)與單位取得聯(lián)系，安排好患者的生活及護(hù)理等事宜，對(duì)咯血的患者應(yīng)用止血?jiǎng)?，?duì)窒息的患者急救時(shí)應(yīng)高度負(fù)責(zé)，保持鎮(zhèn)靜，切忌驚慌失措，要分秒必爭(zhēng)在如無設(shè)備的條件下，倒置患者，拍擊背部，有時(shí)也可挽救患者生命。定期開展職業(yè)性預(yù)防醫(yī)學(xué)的科普講座搞好心理咨詢，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，有利于疾病盡快的康復(fù)。

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