黃小蓮 陸美玲 朱鳳英 巫秀群

廣東醫(yī)學(xué)院附屬三水醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528100

通常在腰部椎間盤(pán)手術(shù)的過(guò)程當(dāng)中，對(duì)于手術(shù)體位的要求是不言而喻的，也可以說(shuō)是手術(shù)成功的必要的環(huán)節(jié)，向下的臥下位置對(duì)于全麻手術(shù)來(lái)說(shuō)是針對(duì)脊柱部分來(lái)布置的，對(duì)于全麻手術(shù)來(lái)說(shuō)，向下俯臥的體位能增加手術(shù)過(guò)程中視野的范圍，對(duì)于嚴(yán)格按照中間線的來(lái)劃分的手術(shù)來(lái)說(shuō)，有重要的意義，而體位也不是一層不變的，按照患者的生理特點(diǎn)，體位位置的部署也是不盡相同的，如果體位位置不夠嚴(yán)格要求的標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)受到損害，神經(jīng)系統(tǒng)麻痹，皮膚下層組織發(fā)生嚴(yán)重混亂，該文通過(guò)對(duì)2010年7月—2011年9月41例腰部椎間盤(pán)手術(shù)患者的調(diào)查與研究，獲得了部分的數(shù)據(jù)和臨床資料，對(duì)于手術(shù)的準(zhǔn)備工作和術(shù)后的護(hù)理工作從兩個(gè)方向展開(kāi)了系統(tǒng)的分析，對(duì)于患者的安全和健康的保護(hù)是參與手術(shù)和術(shù)后所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該履行的職責(zé)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

該組患者共36例,男25例,女11例，歲數(shù)23～75歲,腰椎管內(nèi)腫物摘除2例，椎間盤(pán)摘除手術(shù)22例，椎弓根螺釘固定術(shù)12例。手術(shù)均采用全身麻醉俯臥位,部位為腰2～骶2不等；手術(shù)時(shí)間最短1 h，最長(zhǎng)9 h，未因手術(shù)體位的擺放發(fā)生任何并發(fā)癥。

1.2 麻醉的操作過(guò)程

對(duì)于咪唑安定和芬太尼與阿曲庫(kù)銨的使用劑量必須加以明確，大致的數(shù)據(jù)為 0.2～0.3 mg/kg、3～4 μg/kg、0.6～1.2 mg/kg，在全身麻醉手術(shù)之前必須計(jì)算好它們的量，對(duì)于接受手術(shù)者的麻醉情況來(lái)說(shuō)，它們的麻醉用量上述的數(shù)據(jù)只作為平均性的參考值，不同人的麻醉數(shù)量也不盡相同。在手術(shù)過(guò)程中采取，擦管面罩的方式進(jìn)行氧氣補(bǔ)給，對(duì)于芬太尼的使用也需要嚴(yán)格要求，對(duì)于接受手術(shù)者的用量必須加以測(cè)量

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 患者入手術(shù)間后注意事項(xiàng)

巡保護(hù)士時(shí)刻陪伴患者,與患者溝通,了解患者心理狀態(tài)、睡眠情況等，并做好心理護(hù)理。

2.2 靜脈注射注意事項(xiàng)

麻醉師對(duì)于患者麻醉之前，對(duì)于靜脈的通道選取需要謹(jǐn)慎，靜脈的粗細(xì)直接會(huì)影響到麻醉的效果，對(duì)于較粗的靜脈麻醉能在手術(shù)中和手術(shù)后發(fā)揮較好的作用。對(duì)于靜脈注射麻醉的同時(shí)氧氣的供給也是必須的。

2.3 體位擺放要點(diǎn)

①對(duì)于麻醉中眼睛的防護(hù)：在麻醉之前需要俯臥，而金霉素眼膏在麻醉之前必須要在患者的眼睛上加以涂抹，而涂抹后也需要用紗布加以遮蓋，而遮蓋的面積是全臉，對(duì)于眼睛的保護(hù)是為了避免在俯臥的過(guò)程中受到擠壓的眼球發(fā)生突起。②體位的變化：麻醉師的站位也十分的講究，需要站到麻醉者的頭部的一側(cè)，對(duì)于接受手術(shù)人員的呼吸氣管的位置也要十分的留意，避免導(dǎo)致呼吸出現(xiàn)問(wèn)題，護(hù)士也應(yīng)該檢測(cè)各個(gè)麻醉的細(xì)節(jié)，留意患者的靜脈神經(jīng)，而這時(shí)手術(shù)醫(yī)生的站位是站在患者的側(cè)面。必須保證患者的身體體位正確無(wú)誤，防止彎曲。③頭部位置和上肢的放置：麻醉的同時(shí)頭部的位置極為重要，頭部必須向前傾斜，而需要醫(yī)生對(duì)患者的頸部加以固定，以防走位，頭拖的應(yīng)用也應(yīng)該講究合理，固定為主。雙臂的位置選擇托臂板的位置加以固定，在麻醉過(guò)程中必須要保證手術(shù)人員的位置固定，否則容易在麻醉的過(guò)程中傷到脊髓。④保證呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定：對(duì)于以俯臥姿勢(shì)等待麻醉的患者來(lái)說(shuō)呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定是極為重要的方面，因?yàn)樵诟┡P姿勢(shì)的運(yùn)用下，胸腔內(nèi)的容積受到擠壓，而在重力的作用之下胸部的呼吸極易被壓迫而受到呼吸的抑制的情況，肺泡最終會(huì)受到嚴(yán)重的擠壓而肺的功能性的系統(tǒng)受到損害，呼吸變的困難，全身的供氧受到影響，血液的回流開(kāi)始出現(xiàn)，對(duì)接下手術(shù)會(huì)造成風(fēng)險(xiǎn)和影響。所以患者保持俯臥的姿勢(shì)的同時(shí)也要將胸部的軟墊進(jìn)行調(diào)整，保證不會(huì)發(fā)生移動(dòng)而影響患者的呼吸受阻[2]。對(duì)于俯臥動(dòng)作的操作醫(yī)護(hù)人員不得馬虎對(duì)待。

2.4 手術(shù)中護(hù)理

監(jiān)測(cè)生命體征,注意患者的保暖,使室溫控制在22～24℃,并作好保護(hù)性覆蓋,避免受涼；觀察生命體征,密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化情況,尿液的色、量及性狀,有異常及時(shí)報(bào)告,保持各種管道暢通。

3 手術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防及處理

3.1 脊髓受損

在受到全身的麻醉效果之后，患者全身的肌肉和韌帶不像之前是拉緊的狀態(tài)，而此時(shí)患者的身體正處于危險(xiǎn)的狀態(tài)之中，對(duì)患者體位的位移工作需要小心細(xì)致，在轉(zhuǎn)動(dòng)患者的身體的同時(shí)，脊柱的軸線位置一定要加以重視，在以往的一些手術(shù)工程中拉傷和脊髓的損害也屢見(jiàn)不鮮。

3.2 呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生

對(duì)于患者位置的放置，特別是俯臥時(shí)候，他們的胸腔的容積和胸部的尺寸需要加以重視，兩者之間的間隙也必須利用起來(lái)，肩部的骨頭可以作為其俯臥時(shí)候的支點(diǎn)，對(duì)于胸部和腹部與手術(shù)床之間的空間也需要加以控制，對(duì)胸部的軟墊進(jìn)行調(diào)整也是十分重要的環(huán)節(jié)，肺泡最終會(huì)受到嚴(yán)重的擠壓，而肺的功能性的系統(tǒng)也受到損害，呼吸變的困難，全身的供氧受到影響，血液的回流開(kāi)始出現(xiàn)，對(duì)接下手術(shù)會(huì)造成風(fēng)險(xiǎn)和影響。對(duì)于患者的體征的監(jiān)控也必須嚴(yán)密，以免出現(xiàn)呼吸窒息的情況。

3.3 皮膚壓瘡情況

對(duì)于俯臥的位置的選取，支點(diǎn)是重要的一環(huán)，頭部、雙肩、雙側(cè)胸部、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)等等都是支點(diǎn)的重要受力位置，而這些部位常常會(huì)引起相關(guān)的癥狀的出現(xiàn)，因此皮膚壓瘡的現(xiàn)象在麻醉的過(guò)程中也時(shí)有發(fā)生，對(duì)于各個(gè)支點(diǎn)的位置上，也同呼吸道的情況相同，軟墊的運(yùn)用也是必要的。

3.4 生殖器官受壓

俯臥的保護(hù)需要做到各項(xiàng)都十分的嚴(yán)格，如女性的乳房部位在俯臥的同時(shí)容易受到壓迫，對(duì)于壓迫所造成的損傷應(yīng)該加以避免，對(duì)于海綿空心墊的應(yīng)用應(yīng)該加以較好的護(hù)理，而同時(shí)男性病人的俯臥的同時(shí)外陰的防護(hù)是應(yīng)該用海綿空心墊加以保護(hù)。

4 護(hù)理結(jié)果

患者手術(shù)中無(wú)不良情況發(fā)生，結(jié)果優(yōu)良。

5 討論

在麻醉手術(shù)當(dāng)中脊柱手術(shù)、頸椎后路、背部等手術(shù)，他們的手術(shù)體位要求大致都是以俯臥位為主，俯臥位能給麻醉師提供很好的注射視野但同時(shí)也是一把雙刃劍，對(duì)于患者本身的風(fēng)險(xiǎn)也是較大的增加，呼吸系統(tǒng)，皮膚、還有生殖器的保護(hù)都在俯臥位手術(shù)的過(guò)程中有損害的可能，要加以避免必須妥善的處理患者位置下的軟墊位置和海綿墊，同樣醫(yī)護(hù)人員也需要遵守相關(guān)的操作細(xì)則保證患者能夠較好的接受手術(shù)。注意全麻患者出現(xiàn)呼吸功能異常，如舌后墜、喉水腫、喉痙攣、分泌物阻塞等。此外還要注意患者體溫變化，患者全麻時(shí)下丘腦調(diào)節(jié)機(jī)制、血管運(yùn)動(dòng)、寒戰(zhàn)及其它反射均遭抑制，同時(shí)代謝率降低，易致低體溫。體溫降低則患者對(duì)麻醉的耐受力降低，容易發(fā)生麻醉過(guò)深而引起循環(huán)抑制。手術(shù)中可以通過(guò)減少患者身體暴露，手術(shù)術(shù)野以外身體加蓋保溫毯，提高室溫，手術(shù)臺(tái)上使用恒溫沖洗液，術(shù)中輸液使用輸液加溫器[4]。麻醉與體位對(duì)手術(shù)能否順利完成至關(guān)重要，對(duì)于全麻俯臥位手術(shù)患者加強(qiáng)巡回護(hù)理，防止呼吸功能異常，經(jīng)常及時(shí)檢查患者體位有無(wú)改變，防止皮膚壓傷及壓瘡發(fā)生[5]。護(hù)理人員也要不斷提高自身修養(yǎng)，以適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理模式，提高綜合素質(zhì)，能夠運(yùn)用掌握的知識(shí)靈活應(yīng)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的各種情況。從術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后護(hù)理等多方面出發(fā)，全方位服務(wù)于患者，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，極大程度上提高患者手術(shù)成功率，幫助患者早日康復(fù)。

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