馬立軍 李彥紅 張 新 張淑華

大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

急性胰腺炎是外科常見的較嚴(yán)重的急腹癥，內(nèi)科治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥如出現(xiàn)腸穿孔、腸壞死、胰腺膿腫、膽道梗阻等須行手術(shù)治療。選取該院臨床2009年3月—2012年3月收治的急性胰腺炎患者80例手術(shù)治療臨床護(hù)理研究分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例急性胰腺炎患者，男64例，女16例；年齡18～71歲，平均年齡55歲。突然發(fā)病且病情進(jìn)展快，經(jīng)過確診為急性胰腺炎。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 患者臥床休息，禁食。行持續(xù)胃腸減壓以減少對胰腺組織的刺激。遵醫(yī)囑給予抗胰酶、阿托品等解痙藥物。協(xié)助患者更換體位，增加舒適感。

2.1.2 病情觀察 觀察有無水電解質(zhì)失衡表現(xiàn)，必要時留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量。若病人出現(xiàn)少尿或無尿，應(yīng)警惕急性腎衰竭的發(fā)生。注意觀察有無感染、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、胰性腦病等并發(fā)癥發(fā)生；定時觀察有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征等，注意其程度、范圍。動態(tài)監(jiān)測動脈血尿淀粉酶、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功能變化。定期測定血糖、尿糖、血常規(guī)變化。2.1.3 心理護(hù)理 由于急性胰腺炎多發(fā)病突然且病情重，患者會產(chǎn)生恐懼心理，護(hù)理人員需盡量創(chuàng)造舒適的就醫(yī)環(huán)境，多與患者交流,耐心解答患者的疑問與困惑，向其傳授相關(guān)疾病的基本知識，使之堅定戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，主動配合相關(guān)治療及護(hù)理措施。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 密切觀察生命體征、神志、皮膚黏膜溫度和色澤的變化，準(zhǔn)確記錄出入水量。補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降，少尿、無尿等表現(xiàn)時，提示已發(fā)生休克[1]，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并予以平臥、保暖、吸氧、快速補(bǔ)充血容量，置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓。

2.2.2 營養(yǎng)支持治療和護(hù)理 營養(yǎng)支持和改善全身狀況對預(yù)后有重要意義。根據(jù)營養(yǎng)評定狀況，計算需要量，制定計劃。要及時補(bǔ)充營養(yǎng)，保持正氮平衡以利于組織修復(fù)。合理的早期營養(yǎng)支持對行HF治療的SAP患者的免疫功能改善、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后都是有益的。當(dāng)胰腺炎癥逐漸消退時，腹部癥狀體征也逐漸消失，腸鳴音恢復(fù)正常，此時，可拔除胃腸減壓管，并在醫(yī)師指導(dǎo)下給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持。注意觀察患者有無腹瀉、腹脹等不適，定期監(jiān)測血糖、生化指標(biāo)。通過2～3周的完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)來降低對胰腺分泌的刺激；經(jīng)空腸造瘺口灌注要素飲食3～4周實現(xiàn)腸內(nèi)(EN)營養(yǎng)并逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。長期應(yīng)用靜脈營養(yǎng)，會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，黏膜萎縮和腸道屏障功能下降，故宜應(yīng)用早期與EN合并使用。按醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖、尿糖和電解質(zhì)的變化，觀察喂養(yǎng)管通暢與否；準(zhǔn)確記錄包括每d注入營養(yǎng)名稱、濃度、劑量、注入時間在內(nèi)的24 h出入量，及時調(diào)整營養(yǎng)液配制。

2.2.3 維持水電解質(zhì)、酸堿平衡 準(zhǔn)確記錄出入水量，補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)煩躁不安，脈搏細(xì)弱，血壓下降，面色蒼白，四肢濕冷，少尿、無尿等表現(xiàn)時提示已發(fā)生休克，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并予以平臥、保暖、吸氧、快速補(bǔ)充血容量，置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓。

2.2.4 管道及腹腔灌洗的護(hù)理 妥善固定和保護(hù)引流管以保障引流通暢及引流的有效性，防止脫落。定時觀察引流物的顏色、性質(zhì)及量。觀察胃腸減壓管通暢情況，及時清除引流液。腹腔灌洗的護(hù)理在局麻下做臍下4～5 cm的正中切口，切開腹膜將腹透管置入腹腔后進(jìn)行腹腔灌洗術(shù)。灌洗液應(yīng)為等滲液;一般用生理鹽水或平衡鹽灌注，也可用腹膜透析液。如炎癥嚴(yán)重可加適量抗生素。 液量一般為 1 000～2 000 mL，2～4 h，灌洗 3～5 d。 根據(jù)病情可增減時間。液溫為37℃為宜。為保證灌洗出入平衡，減少腹膜吸收，灌入后保留20 min，再引出灌洗液，引流不暢時可調(diào)整病人體位或?qū)Ч芪恢?，必要時進(jìn)行腹部輕微按壓，以利引流通暢。每次終末留樣本，進(jìn)行顏色、透明度、碎屑的比較，以觀察灌洗的效果。傷口采用3 M透明膠布，可觀察傷口及管腔部位情況，防止管道脫落。臥位，生命體征平穩(wěn)后取半臥位，并經(jīng)常更換體位，以利引流。當(dāng)病人體溫穩(wěn)定，白細(xì)胞正常，腹腔引流液少于5 mL/d，引流液淀粉酶測定正常時可考慮拔除管道，注意查看拔管處傷口有無滲漏，如有滲液應(yīng)及時更換敷料。拔管處傷口一般在5~9 d左右愈合。

2.2.5 出血護(hù)理 由于胰十二指腸切除范圍廣、操作復(fù)雜，且患者多有黃疸、肝功能損害、凝血功能障礙等并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后出血概率增大。早期出血多發(fā)生于術(shù)后24～48 h內(nèi)，多為吻合口出血或腹腔血管結(jié)扎不牢固所致出血或；晚期出血發(fā)生在術(shù)后1周左右，大致是由消化道出血或胰漏侵蝕血管造成。因而，在患者回到病房后，應(yīng)對其癥狀和體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，包括有無嘔血、心慌、血壓下降、脈搏細(xì)速，面色蒼白等癥狀，做到及早發(fā)現(xiàn)，盡早處理。為此，需將引流管妥善固定，保持通暢，防止出現(xiàn)滑脫、打折現(xiàn)象，仔細(xì)觀察并記錄引流物顏色、性狀和量，檢查是否有腹腔內(nèi)出血狀況。

2.2.6 預(yù)防感染 觀察體溫、口腔粘膜、傷口及引流情況，監(jiān)測血細(xì)胞計數(shù)及分類；若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱應(yīng)及時留取血培養(yǎng)送檢，定時作咽拭子培養(yǎng)和引流物培養(yǎng)，監(jiān)測細(xì)菌學(xué)變化，合理用藥。做好口腔護(hù)理。

2.2.7 胰瘺護(hù)理 從引流管周圍或引流管中流出無色透明的引流液，合并感染時引流液呈膿性?？捎胮H紙測定，如偏堿性考慮為胰瘺，應(yīng)注意保持負(fù)壓引流通暢，保持創(chuàng)口或瘺口周圍皮膚清潔干燥，并涂氧化鋅軟膏，防止胰液對皮膚刺激和腐蝕。加強(qiáng)營養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)平衡，使用消化道分泌抑制劑以減少胰液分泌，促瘺愈合。

2.3 心理護(hù)理

一方面因重癥急性胰腺炎病情兇險，發(fā)展迅速，易使患者產(chǎn)生較大心理壓力，另一方面由于患者及其家屬對HF原理及效果了解的缺乏，因而會因擔(dān)心治療費(fèi)用等出現(xiàn)緊張、恐懼等不良心理。因此做好他們的心理護(hù)理就顯得十分必要。為此，可向患者講解治療的目的、必要性及安全性，用以往同種疾病患者采用該方法治療獲得滿意療效的例子來減輕或消除其疑慮。對使用呼吸機(jī)的患者，可采用他們肢體語言或文字的方式，以及形象的圖片等方式與之交流，使之了解操作流程，配合治療需要，并以良好心態(tài)接受治療。

[1]王承滋,劉治晏,敖薪.實用重癥監(jiān)護(hù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.

[2]劉紅霞.急性重癥胰腺炎圍手術(shù)期的護(hù)理[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷,2004,19(3):220-221.