嚴(yán)寶劍 張建立

河南中醫(yī)學(xué)院一附院急診科，河南鄭州 450002

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種起病急驟、病情兇險、病死率高達(dá)30%～40%、并發(fā)癥發(fā)生率高、累及多器官、多環(huán)節(jié)的臨床常見急腹癥。近年來,急性胰腺炎的發(fā)病有了逐漸增多的趨勢，隨著對本病的認(rèn)識不斷深入,目前均主張“個體化”的治療原則[1]，并已形成了規(guī)范的治療程序：即早期以非手術(shù)治療為主，后期若出現(xiàn)繼發(fā)感染，則采用手術(shù)治療，使SAP的治愈率有了明顯的提高，但其死亡率仍在20%左右，如何采取更好的治療方法，仍是我們現(xiàn)階段的研究方向。本研究通過對在我院治療的SAP患者進(jìn)行回顧性分析，從而探討SAP的合理治療?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

把自2005年1月～2007年6月間在我院治療的32例重癥急性胰腺炎患者作為研究資料，其中，男21例，女11例，年齡20～80歲，平均年齡：（44±6.5）歲。 患者病因:酗酒、暴飲暴食 11例（占 34.3%），膽源性疾病 17例（占 53.1%），糖尿病 2例（占6.25%）原因不明2例（占6.25%）。結(jié)合患者上腹部劇痛、嘔吐等癥狀、腹腔穿刺、B型超聲、CT或(和)手術(shù)探查證實，均達(dá)到Ranson評分≥3、CT分級為D或E級的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

結(jié)合患者的癥狀、體征、輔助檢查，制定個性化的方案和綜合治療體系。保守治療適用于急性期、早期胰腺壞死且無感染的患者；手術(shù)治療適用于后期胰腺炎伴胰周壞死感染者。

1.2.1 保守治療 ①監(jiān)測重要器官功能和生化指標(biāo)；②禁飲食和胃腸減壓；③補液；④鎮(zhèn)痛；⑤抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用；⑥血管活性物質(zhì)的應(yīng)用；⑦抗生素的應(yīng)用；⑧激素的應(yīng)用；⑨營養(yǎng)支持；⑩防治和治療腸道衰竭；輥輯訛中藥的應(yīng)用；輥輰訛內(nèi)鏡治療 ；輥輱訛并 發(fā) 癥 的 處 理 。

1.2.2 手術(shù)治療 治療方法：①行壞死組織的清除加腹腔內(nèi)灌流術(shù)；②有壞死組織源的患者給予膽管外引流術(shù)；③術(shù)后給予抗感染、輸血等對癥處理及重癥監(jiān)護(hù)。

2 結(jié)果

保守治療24例，臨床治愈19例，死亡5例；手術(shù)治療8例，臨床治愈5例，死亡3例。住院時間15～50d，平均20.5d。

3 討論

SAP的發(fā)病過程可分為：局部炎癥壞死期、全身性炎癥反應(yīng)期及多器官功能不全期。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，由于胰酶激活和胰酶的自身消化，早期機體受多種理化和感染等因素的影響，引發(fā)炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的介入，出現(xiàn) SIRS，導(dǎo)致多器官的功能障礙[2]，而胰腺缺血、微循環(huán)的紊亂、腸道細(xì)菌易位、胰腺感染及氧自由基的損傷又使 SAP加重，此時手術(shù)不僅不能使病情的發(fā)展得到控制，反而會因手術(shù)的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，使局部和全身的炎癥反應(yīng)加重，同時又因手術(shù)及麻醉本身使機體的抵抗力降低，易誘致繼發(fā)感染，從而導(dǎo)致多器官衰竭，增加病死率；所以當(dāng)今越來越多的學(xué)者認(rèn)為早期的保守治療方法可減少患者痛苦，降低多器官衰竭和嚴(yán)重感染的可能性，縮短病程，當(dāng)然，對于膽管梗阻的患者應(yīng)早期或急診手術(shù)以解除梗阻。

我院除常規(guī)治療急性重癥胰腺炎外，還應(yīng)用血必凈治療；血必凈具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪的作用，可以拮抗內(nèi)毒素并抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)（TNFα）的失控釋放，應(yīng)用于患者因感染引起的器官功能受損期及衰竭早期；方法為血必凈注射液100 mL加0.9%生理鹽水100 mL靜滴，每次靜滴時間為30～40 min，2次/d，病情重者可 3～4次/d。

處理SAP仍是十分棘手的問題，不論何時選擇手術(shù)，術(shù)后都有很多并發(fā)癥。我院經(jīng)驗認(rèn)為選擇外科手術(shù)治療應(yīng)以下幾種情況作為適應(yīng)證：①重癥胰腺炎伴有膽道梗阻的患者；②出血壞死伴繼發(fā)感染的患者；③大量血性腹水伴嚴(yán)重中毒癥狀的患者；④AP伴ARDS者；⑤過量飲酒后引起的SAP。若積極的保守治療過程中發(fā)現(xiàn)以下情況亦應(yīng)終止治療，并及時轉(zhuǎn)手術(shù)治療：①嚴(yán)重彌漫性腹膜炎伴嚴(yán)重感染，有休克早期表現(xiàn)者；②血白細(xì)胞升高，中性分類升高，表現(xiàn)為嚴(yán)重的中毒癥狀者；③影像學(xué)檢查，特別是CT復(fù)查提示胰腺進(jìn)一步壞死，腹腔內(nèi)及后腹膜滲液無明顯減少反而增多，或無局限化包裹傾向者；④早期出現(xiàn)MODS癥狀者；⑤腹穿抽出膿性混濁腹水者。

[1]中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案[J].中國實用外科雜志，2001，21(9):513.

[2]張圣道，雷若慶.指南后時代重癥急性胰腺炎外科治療的一些關(guān)鍵問題[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(4):381-382.

[3]程留芳，蔡逢春.急性胰腺炎的內(nèi)鏡下介入治療[J].中國實用內(nèi)科雜志，2004，12(24):713-715.