黃偉光

1 臨床資料

筆者于3年前診治1例女性丙肝合并腹水，左腹股溝，股前區(qū)巨大囊腫患者。術(shù)前CT診斷腹股溝囊腫。術(shù)中診斷腹股溝斜疝，疝內(nèi)容物為腹水。術(shù)中游離囊腫時橫斷腹股溝韌帶，腹壁肌肉與腹直肌交接15 cm左右時，發(fā)現(xiàn)囊腫與腹腔相貫通。剪開囊腫排出腹水及疝內(nèi)容物1500 ml，切除多余疝囊結(jié)扎。此時腹壁肌肉瓣成自然下垂成旋轉(zhuǎn)狀肌肉瓣，自然完全修補(bǔ)充填腹股溝區(qū)巨大缺損。逐層縫合后痊愈出院，隨訪患者無復(fù)發(fā)。

回顧病例的治療經(jīng)過，對腹股溝管修補(bǔ)方法打開新的思路。將腹壁肌肉成旋轉(zhuǎn)肌瓣充填腹股溝缺損，術(shù)中損傷較大。利用腹內(nèi)斜肌弓狀緣即聯(lián)合腱做門字形矩狀肌肉瓣向下翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)用則疝切口即可滿足術(shù)野操作，且術(shù)中損傷輕微，容易被患者和醫(yī)者接受。

2 歷史回顧

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，歷經(jīng)近200年的演變，從BASSINI，MCVAY，SHOULDICE等到醫(yī)用材料的應(yīng)用，方法日趨完美，效果日臻完善。而縱觀其術(shù)式演變，均局限在腹股溝管內(nèi)的筋膜組織上做文章，忽略了強(qiáng)大的肌肉組織的修復(fù)功能。僅注重了筋膜，補(bǔ)片修復(fù)后張力的變化。本術(shù)式針對聯(lián)合腱進(jìn)行開發(fā)利用，有必要對相關(guān)的解剖進(jìn)行溫習(xí)。

3 相關(guān)的腹股溝管局部解剖

腹股溝管的上壁主要由腹內(nèi)科肌的弓狀緣(聯(lián)合腱)組成，在較小程度上也有腹橫肌的最下份纖維參與。腹內(nèi)斜肌的弓狀緣一般從上方與精索及精索內(nèi)筋膜直接毗鄰，若此弓狀緣甚高，將會在弓狀下緣與精索及其精索內(nèi)筋膜之間留有間隙。與下壁腹股溝韌帶之間的距離會更大。在疝的手術(shù)中經(jīng)常可見腹股溝管后壁由腹橫筋膜和腹股溝鐮組成。其中腹股溝鐮只在后方與深環(huán)及皮下環(huán)之間精索及其被膜的內(nèi)側(cè)1/3相毗鄰。如果腹股溝鐮發(fā)育不佳，后壁側(cè)僅有腹橫筋膜構(gòu)成。SHOULDICE 法疝修補(bǔ)正是利用髂恥束與腹股溝韌帶的連續(xù)縫合，加強(qiáng)腹股溝管后壁達(dá)到低張力治療目的。腹股溝管上壁和后壁的發(fā)育不良，退化，腹橫筋膜和髂恥束的分離，造成腹股溝管區(qū)域相對薄弱成腹股溝疝發(fā)基礎(chǔ)。為彌補(bǔ)和改進(jìn)腹股溝管區(qū)域的缺損，誕生了以BASSINI氏為代表的有張力性術(shù)式，以補(bǔ)片為代表的無張力疝修補(bǔ)術(shù)。

利用聚氟乙烯材料制作的各式補(bǔ)片所進(jìn)行的無張力性疝修補(bǔ)術(shù)，顛覆了傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)。但在帶來完美療效的同時加重了經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

4 腹外斜肌腱膜肌內(nèi)

瓣設(shè)計應(yīng)用。

4.1切開腹外斜肌腱膜，向上游離足夠距離的腹內(nèi)斜肌弓狀下緣顯露的髂腹股溝神經(jīng)加以保護(hù)。

4.2游離精索分離疝囊，做相應(yīng)處理后測量后壁缺損范圍，設(shè)計門字形矩形肌瓣兩端長度及寬度。即聯(lián)合腱需向下翻轉(zhuǎn)肌肉的范圍。

4.3在腹內(nèi)斜肌近腹直肌鞘處，相當(dāng)于外環(huán)垂直水平(剛好覆蓋恥骨梳和陷窩韌帶水平)，電刀切斷肌纖維所需高度，厚度根據(jù)聯(lián)合腱的情況取1/2為好。內(nèi)環(huán)水平同法處理聯(lián)合腱。兩斷端間水平向下翻轉(zhuǎn)游離至弓狀緣成矩形肌瓣，覆蓋腹股溝管后壁前方。邊緣分別與恥骨梳韌帶，陷窩韌帶，腹股溝韌帶，鞘狀突或疝囊結(jié)扎術(shù)結(jié)節(jié)縫合固定，肌肉切割面止血后與腹外斜肌膜多處縫合成無張力腱膜肌內(nèi)瓣，將精索在其表面復(fù)位后逐層縫合。

5 討論

腹外斜肌腱膜肌肉內(nèi)瓣的設(shè)計，具有無張力，就地取材，損傷輕微不改變傳統(tǒng)切口的特點(diǎn)。通過整形手法在組織結(jié)構(gòu)上改變了腹股溝管的解剖，通過對精索的異地安置，使腹壁的完整性得以加強(qiáng)。對腹股溝缺損的重建是一種新的嘗試。但目前臨床應(yīng)用病理偏少，在肌肉瓣筋膜化，退化方面，對髂膜下神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)功能的影響，血運(yùn)方面的變化，腹壓承受能力測試方面還缺少臨床和理化方面指標(biāo)。值此謹(jǐn)想起拋磚引玉的作用，讓更多同仁為此而去進(jìn)一步完善。