肖朝成 孫大林 查文章

胰十二指腸切除(PD)是根治胰腺頭部惡性腫瘤最常見(jiàn)的手術(shù)，其手術(shù)范圍大、切除器官多，術(shù)后患者恢復(fù)緩慢，多處于高代謝狀態(tài)，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)與暢外營(yíng)養(yǎng)(PN)支持，PN能在短時(shí)間內(nèi)彌補(bǔ)機(jī)體所需要各種營(yíng)養(yǎng)成分，但不能增強(qiáng)腸道屏障功能與降低腸道細(xì)菌易位，加之應(yīng)用時(shí)并發(fā)癥多，目前越來(lái)越多的被EN取代。EN不僅保持了腸道在代謝調(diào)節(jié)和腸肝循環(huán)中促進(jìn)內(nèi)臟蛋白合成、增強(qiáng)免疫功能、促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白的釋放等對(duì)人體代謝不可缺少的作用，而且還可以改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，減輕創(chuàng)傷反應(yīng)，改善腸黏膜的滲透性。術(shù)后早期EN符合PD患者生理需要也是術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的重要組成部分。我科2011年1月～12月對(duì)30例PD患者術(shù)前安置鼻腸管，術(shù)后予以EN支持取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者30例，其中男18例，女12例;年齡40～76歲，平均53歲。行PD術(shù)并術(shù)前安置鼻腸管，術(shù)后24～48 h內(nèi)行EN。鼻腸管采用進(jìn)口復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管(華瑞制藥有限公司生產(chǎn))，長(zhǎng)度120 cm，內(nèi)鏡2 mm，管壁薄而光滑，并有多個(gè)側(cè)孔，管徑細(xì)、耐腐蝕，對(duì)局部黏膜的刺激性小，利于EN的吸收。術(shù)前將鼻腸管至床旁隨同胃管下至胃內(nèi)，術(shù)中由醫(yī)生將鼻腸管前端放置在吻合口遠(yuǎn)端輸出袢下20～30 cm處。

1.2方法 根據(jù)患者體重計(jì)算所需熱量，采用瑞素(德國(guó)費(fèi)森尤期卡比公司)作為EN制劑。根據(jù)患者術(shù)后情況均于24～48 h內(nèi)開(kāi)始EN。采用營(yíng)養(yǎng)泵控制速度，輸注時(shí)應(yīng)遵循濃度從低到高、量由少到多、速度由慢到快的原則。營(yíng)養(yǎng)液的溫度控制在37℃左右，輸注過(guò)程中使用加溫器夾在輸注管道上，2～3 h更換加溫器位置，避免局部溫度過(guò)高導(dǎo)致輸液管道變形。術(shù)后笫1天經(jīng)鼻腸管內(nèi)滴入生理鹽水或5%葡萄糖溶液250～500 ml，30 ml/h。術(shù)后第2天予瑞素500 ml加生理鹽水500 ml稀釋后，第3天予全瑞素1000 ml，速度為20～40 ml/h，次日增至40～60 ml/h，逐日遞增最大速度為100～125 ml/h。輸注過(guò)程中要觀察患者腹部情況，了解大便次數(shù)及性狀，對(duì)泵入速度、濃度及量進(jìn)行調(diào)整。EN支持時(shí)間本組患者(7士3)d，患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后逐漸減少營(yíng)養(yǎng)液的用量，術(shù)后住院時(shí)間(16.1士2.5)d。

2 結(jié)果

30例患者術(shù)前均順利完成留置鼻腸管，術(shù)后順利完成EN，其中發(fā)生堵管、咽炎、腹脹并發(fā)癥各2例，營(yíng)養(yǎng)液返流1例，經(jīng)及時(shí)處置，各并發(fā)癥得到有效控制，全部患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝取及恢復(fù)狀況得到有效改善，見(jiàn)表1。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道PD手術(shù)死亡率為3% ～4%［1］，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率40% ～50%［2］。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良是造成患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的主要原因之一。長(zhǎng)期以來(lái)PD術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持主要是PN，然而PN存在諸多并發(fā)癥如菌群易位、腸黏膜萎縮變薄、導(dǎo)管敗血癥等，且費(fèi)用昂貴［3-4］。EN具有符合生理、易耐受、操作方便、經(jīng)濟(jì)、安全、療效好等特點(diǎn)，能促使手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，對(duì)加速術(shù)后康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量具有重要的意義［5-6］。瑞素作為一種液體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，其營(yíng)養(yǎng)素豐富均衡，配比合理(蛋白質(zhì)、碳水化合、脂肪分別供熱15%、55%、30%)，可提供人體必需的氨基酸，且無(wú)需配置直接輸入，減少營(yíng)養(yǎng)液污染，價(jià)格相對(duì)低廉，可降低患者治療成本［7-9］。

本組30例患者，行PD術(shù)后均采用鼻腸管予以EN，除7例患者分別發(fā)生堵管、咽炎、腹脹、營(yíng)養(yǎng)液返流并及時(shí)予以處置控制外，其他患者均順利、安全完成EN治療。本組結(jié)果表明，EN治療中也存在相關(guān)并發(fā)癥，因此應(yīng)加強(qiáng)巡視監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理EN輸注中的各項(xiàng)問(wèn)題，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。此外，每天應(yīng)有計(jì)劃按時(shí)完成營(yíng)養(yǎng)液的輸注，保持管道通常。

本組患者術(shù)后3～6 d恢復(fù)至術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，EN后3 d排氣者18例，5 d排氣者12例。結(jié)果表明，PD術(shù)后經(jīng)鼻腸管行早期EN能促進(jìn)腸功能恢復(fù)，顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)疾病治療和機(jī)體康復(fù)有積極地促進(jìn)作用。

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