高琴

(武漢市普仁醫(yī)院婦產(chǎn)科 武漢 430023)

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠是一種極為少見的異位妊娠,近幾年,隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升,剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠的病例也逐漸增多。但由于某些臨床醫(yī)生對其認識不足,在處理中往往會發(fā)生大出血,子宮破裂,危及病人生命或讓病人面臨子宮切除的風險。于2009年8月至2011年8月我院共收治6例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠的患者,現(xiàn)將病例分析如下。

1 臨床資料

例1:患者,31歲,剖宮產(chǎn)術后4年,人流1次。因“停經(jīng)56d,藥物流產(chǎn)后陰道出血11d,加重2d”入院?；颊?4d前自測尿妊娠試驗陽性,自行口服藥物流產(chǎn),服藥后出現(xiàn)陰道出血,但未見組織物排出,近2d陰道出血明顯增多。入院后行陰道彩超示:子宮前壁下段可見4.2cm×3.5cm不均回聲光團,漿膜層完整,向外突起。查血β－HCG值1237MIU/mL,診斷為“剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠”。入院后給予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×5)治療。第3天,陰道出血量較多,立即給予米索、縮宮素、立止血應用后,陰道出血減少。1周后復查β－HCG值285.48MIU/mL。病人出院后10d后門診復查β－HCG值49MIU/mL。

例2:患者,29歲,剖宮產(chǎn)術后3年。因“停經(jīng)43d,左下腹痛2d,加重半天”入院。入院后行陰道彩超示:盆腔積液,子宮左側可見1.2cm×0.8cm孕囊回聲。查血β－HCG值6292MIU/mL,診斷為“宮外孕破裂”。行剖腹探查時發(fā)現(xiàn):子宮前壁峽部切口處左側破裂,即行胚胎取出術及子宮峽部瘢痕破裂修補術。術后病理檢查示:絨毛組織。術后復查β－HCG值1304MIU/mL,1周后復查β－HCG值31MIU/mL。

例3:患者,26歲,剖宮產(chǎn)術后1.5年,人流2次。因“停經(jīng)47d,陰道少量出血3d”入院。門診陰道彩超:子宮前壁下段切口處可見2.2cm×1.9cm孕囊樣回聲,可見卵黃囊。查血β－HCG值118918MIU/mL,診斷為“剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠”。入院后給予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(50mg,肌肉注射1次/d×2)治療。第3天,陰道出血量增多,未見絨毛排除,當日行雙側子宮動脈栓塞術(UAE),栓塞術后24h行刮宮術。術后復查血β－HCG值2688MIU/mL,復查彩超示:子宮前壁下段切口處可見散在稍強回聲光點,內(nèi)未見明顯血流,宮頸管內(nèi)口上方似可見1.3cm×0.9cm稍強回聲光團。1周后再次復查46.22MIU/mL。

例4:患者,35歲,剖宮產(chǎn)術后8年,人流3次。因在外院診斷為“宮內(nèi)孕”行藥物流產(chǎn)及清宮術,術中因陰道出血量多停止手術。入院后陰道彩超示:子宮下段切口處可見5.3cm×4.7cm不均回聲光團,查血β－HCG值1572MIU/mL,診斷為“剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠”。入院后給予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×3)治療。3d后再次復查彩超示:子宮前壁下段及宮頸下段可見大小5.3cm×3.2cm回聲不均質(zhì)光團,內(nèi)有散在液性暗區(qū),可見豐富彩色血流信號,與子宮后壁邊界不清。復查血β－HCG值870MIU/mL?？紤]藥物保守治療效果欠佳,故行雙側子宮動脈栓塞術(UAE),栓塞術后24h行刮宮術。術后再次復查血β－HCG值33.43MIU/mL。

例5:患者,34歲,剖宮產(chǎn)術后6年,人流1次。因“停經(jīng)56d,要求終止妊娠”入院。入院后行陰道彩超示:子宮前壁切口處可見大小約為3.5cm×2.7cm×2.4cm孕囊,胚芽可見,長約0.4cm,心管搏動可見。查血β－HCG值159138MIU／mL。診斷為“剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠”。入院后給予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×5)治療。入院第2日行雙側子宮動脈栓塞術(UAE),栓塞術后24h行刮宮術,術中子宮收縮差,給予縮宮素及欣母沛應用,刮出物可見絨毛組織。術后第一日復查血β－HCG值38484MIU/mL,第3日復查彩超示:子宮下段近宮頸處可見5.0cm×3.4cm稍強回聲光團,與子宮前壁切口處界限不清,內(nèi)見散在液性暗區(qū),距前壁漿膜層0.35cm?？紤]:子宮切口瘢痕處妊娠并絨毛植入,繼續(xù)給予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×2)治療。1周后復查血β－HCG值11088MIU/mL,給予米非司酮(50mg口服2次/d×3)。10d后復查血β－HCG值1427MIU/mL,復查彩超示:子宮下段可見5.1cm×3.5cm稍強回聲光團,向?qū)m腔突起,可見呈點狀彩色血流信號。患者期間陰道出血量少,14d后復查血β－HCG值320.56MIU/mL。出院2周后血β－HCG值降至正常。

例6:患者,27歲,剖宮產(chǎn)術后2年。因停經(jīng)50d,在外診斷1為“宮內(nèi)早孕”行人工流產(chǎn)術,術中因出血量多停止手術。入院后行陰道彩超示:子宮切口處可見4.0cm×3.2cm稍強回聲,查血β－HCG值2989MIU/mL。診斷為“剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠”。入院后給予米非司酮(50mg口服2次/d×3)及甲氨蝶呤(20mg,肌肉注射1次/d×5)治療。因陰道出血量較多,入院后即行雙側子宮動脈栓塞術(UAE)。3d后復查血β－HCG值995.81MIU/mL。1周后復查彩超示:子宮前壁下段可見4.2cm×2.9cm回聲不均質(zhì)光團,與子宮漿膜層緊貼,包塊外形欠規(guī)則,其周邊可見血流信號。復查血β－HCG值304.63MIU/mL。1周后門診復查血β－HCG值44.26MIU/mL。

2 討論

2.1 發(fā)病機制

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠(cesarean scars pregnancy,CSP)是妊娠孕囊種植于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處,是一種少見特殊類型的異位妊娠。其確切發(fā)病機制尚不明確,多數(shù)學者認為與下列因素有關:(1)子宮蛻膜血管發(fā)生缺陷,多胎產(chǎn)、多次刮宮、高齡、子官瘢痕增加危險性,子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、官腔鏡等可損傷子宮內(nèi)膜;(2)與人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)、剖官產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器等干擾孕卵的正常著床有關;(3)孕卵發(fā)育遲緩[1]。當再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙并在此處著床,由于底蛻膜發(fā)育不良或缺陷,滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層,并不斷生長,絨毛與子宮肌層粘連植入,甚至穿透子宮肌層。由于此處肌纖維少、收縮能力差,加之有瘢痕,當胚胎與宮壁分離時,開放的血竇不易關閉,易發(fā)生致命性大出血[2]。對于CSP的發(fā)生是否與縫線種類和縫合技巧與方法有關,目前尚無報道,還有待進一步研究、探討。

2.2 診斷

此病臨床表現(xiàn)各異,無特殊性,可與宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)、輸卵管妊娠、宮頸妊娠相混淆。陰道彩超在其診斷中起到至關重要的作用,其診斷敏感性達86.4%[3]。1997年,Godin等[4]對子宮切口瘢痕處妊娠的超聲診斷提出如下診斷標準(1)無宮腔內(nèi)妊娠證據(jù);(2)無宮頸管妊娠證據(jù);(3)妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁;(4)妊娠囊與膀胱間的子宮肌層菲薄或有缺陷;(5)彩色多普勒超聲表現(xiàn)為血流豐富,呈低阻力型。但由于大多數(shù)臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)生對此病認識不足,仍易發(fā)生誤診。在本組6例病例中有3例診斷為宮內(nèi)早孕,1例診斷為輸卵管妊娠,故加強臨床醫(yī)生對本病的重視,提高檢出率,是有效治療此病前提條件。

2.3 治療

以殺死胚胎,促進胚胎排出,減少出血,保留病人生育功能為原則。本組病例中僅1例發(fā)生瘢痕破裂行局部病灶切除術及子宮修補術,其余5例均行保守治療成功。從上述病例治療情況,我們認識到以下幾點:(1)此病例一經(jīng)確診,禁止盲目行刮宮術。對于有剖宮產(chǎn)史患者行人工流產(chǎn)手術時,一旦有陰道大出血情況,需立即停止手術,予加強宮縮、止血、壓迫宮頸等處理。(2)米非司酮和甲氨蝶呤聯(lián)合用藥是一種簡單、有效的治療方法,兩藥聯(lián)合應用能更有效地抑制滋養(yǎng)層細胞增長,促進絨毛變性壞死,減少妊娠者子宮瘢痕處陰道大出血的發(fā)生。但其治療期較長,且在治療期間需嚴密觀察病人陰道出血、血β－HCG值下降情況。(3)子宮動脈栓塞術是目前治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠更為安全、有效的治療手段,①子宮動脈栓塞術能有效控制陰道大出血,為應急止血方法[5];②可明顯減少刮宮術中出血量,降低手術風險。劉慧等報道GSP行雙側子宮動脈栓塞加子宮動脈灌注甲氨蝶呤,48h后在超聲檢測下行刮宮術,取得良好效果[6]。(4)局部病灶切除術:其主要優(yōu)點是能迅速、有效終止妊娠,清除病灶。隨著腔鏡技術在臨床上的應用,也可腹腔鏡下行局部病灶切除術,曾有報道認為CSP最佳治療方案是局部病灶切除[7]。宮腔鏡在CSP的治療中應用,唐暉等報道應用B超引導下羊膜腔內(nèi)注射MTX及妊娠部位局部注射MTX結合官腔鏡下病灶切除術是目前治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的有效措施[8]。(5)子宮切除術:對于已發(fā)生破裂出血、陰道大出血難于控制或保守治療無效,病人無生育要求時采用的治療方法,過去子宮切除術是剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠的主要治療手段[9]。因此病患者較年輕,現(xiàn)一般不采用子宮切除術,隨著子宮動脈栓塞術、宮腔鏡、腹腔鏡在臨床中成熟應用,使大多數(shù)患者保留了生育能力。綜上所述,目前CSP的治療多采用聯(lián)合治療,并以病人的實際情況而采用不同治療方案,以達到最佳的治療效果。

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