楊志萍

胰腺結(jié)核多見于中青年，老年患者極為少見。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，胰腺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有上腹痛、腹部包塊、類似胰腺癌的梗阻性黃疸、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺膿腫、脾靜脈血栓、上消化道出血，多數(shù)患者以慢性腹痛、不明原因發(fā)熱、體重下降、惡心、嘔吐為主訴就診。胰腺結(jié)核由于很少見，因此在臨床上常不易想到這一診斷。除非合并有其他臟器結(jié)核，尤其是肺結(jié)核。近年來，隨著結(jié)核病發(fā)病率的升高，有關(guān)胰腺結(jié)核的報(bào)道也有所增加。由于人們對胰腺結(jié)核認(rèn)識的不足，此病容易誤診為胰腺腫瘤。胰腺結(jié)核主要診斷手段是B超和CT。對腫塊行B超引導(dǎo)下穿刺抽吸物病理組織學(xué)檢查有助于診斷，并可鑒別胰腺惡性腫瘤。內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)可見膽總管下段輕度狹窄及胰管擴(kuò)張，胰腺癌及壺腹癌則較早侵犯膽總管，表現(xiàn)為鼠尾征、雙管征?，F(xiàn)就筆者所在醫(yī)院2010年收治的1例老年胰腺結(jié)核的診斷及治療進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，70歲，因“腹痛3個(gè)月，低熱2個(gè)月”于2010年8月25日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腹部隱痛，彎腰后疼痛可以緩解，進(jìn)食后癥狀加重。2個(gè)月前患者自覺午后低熱，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室測體溫37.8 ℃，伴有食欲減退、疲乏無力，夜間盜汗，大便質(zhì)軟，1次/d。發(fā)病以來體重減輕約4 kg。既往有腸結(jié)核及頸部淋巴結(jié)核病史，持續(xù)服用異煙肼和利福平1年后治愈，否認(rèn)肺結(jié)核病史。體格檢查：神志清楚，輕度貧血貌，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率75次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。上腹部稍微膨隆，無胃腸型及蠕動(dòng)波，質(zhì)軟，左側(cè)腹部有壓痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍13次/min。腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查：血常規(guī)示：RBC為3.5×1012/L，Hb為105.1 g/L，HCT為 0.311，WBC為6.5×109/L，中性粒細(xì)胞為73%，PLT為275×109/L，CRP為23 mg/L，血沉為52 mm/h。肝功能示：總蛋白64 g/L，白蛋白正常，ALT、AST及膽紅素等均正常，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性。胸片見右上肺陳舊性肺結(jié)核，兩肺多發(fā)性鈣化灶。腹平片見左下腹腹壁鈣化影。B超提示胰體尾囊性及實(shí)性低密度占位并周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大。CT提示胰體尾后方囊性病灶并腹腔淋巴結(jié)腫大。患者入院后考慮為胰腺結(jié)核，給予抗結(jié)核治療：異煙肼0.3 g，利福平0.6 g，乙胺丁醇0.75 g，口服，1次/d，吡嗪酰胺0.5 g口服，3次/d。10 d后患者體溫降至正常，腹痛好轉(zhuǎn)。復(fù)查腹部B超，胰腺體尾部囊實(shí)性病變處及周圍淋巴結(jié)出現(xiàn)多處鈣化灶。

2 討論

患者為老年男性，既往有結(jié)核感染病史，此次發(fā)病主要癥狀為左側(cè)腹痛伴低熱、盜汗、食欲減退、疲乏無力、體重減輕等結(jié)核中毒癥狀，血沉增快，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性，輕度貧血及低蛋白血癥。影像學(xué)提示胰體尾囊性及實(shí)性低密度占位并周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大，給予抗結(jié)核治療10 d后癥狀好轉(zhuǎn)，胰腺體尾部囊實(shí)性病變處及周圍淋巴結(jié)出現(xiàn)多處鈣化灶，胰腺結(jié)核臨床診斷可成立。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全身粟粒性結(jié)核患者中，約12%累及腹腔臟器，包括胃腸道、肝脾和淋巴結(jié)，而累及胰腺非常少見。胰腺結(jié)核常因起病隱匿，進(jìn)展緩慢，臨床特征不典型，影像學(xué)檢查特異性差，病理檢查取材不易而極易誤診為胰腺腫瘤、急慢性胰腺炎及假性囊腫等。關(guān)于胰腺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制有如下假說：(1)血行播散，為全身粟粒性結(jié)核的一部分；(2)通過淋巴途徑傳播：可為局部病灶的延續(xù)；(3)結(jié)核桿菌毒素的變態(tài)反應(yīng)[1]。該患者因既往有結(jié)核感染的病史，故前兩種機(jī)制的可能性較大。胰腺結(jié)核的常見癥狀包括低熱、午后潮熱、夜間盜汗、體重減輕等結(jié)核中毒癥狀，常有上腹隱痛，其他癥狀還包括黃疸、惡心、嘔吐。胰腺結(jié)核的CT顯示，病變多為局限性低密度腫塊，周圍可有增強(qiáng)，部分為等密度，也可表現(xiàn)為囊性和囊實(shí)性，并可有分葉；病變多位于胰頭，少數(shù)位于體尾部，還有為胰腺彌漫性腫大，甚至為分布于整個(gè)胰腺的多發(fā)低密度灶[2-3]。對于胰腺結(jié)核的診斷，最準(zhǔn)確的方法是病理檢查，可行腹腔穿刺活檢，如果提示是典型的慢性炎癥性肉芽腫，則可確診為結(jié)核。如果受條件所限，可行診斷性抗結(jié)核治療，如果病變縮小并且全身癥狀如結(jié)核中毒癥狀好轉(zhuǎn)，則診斷可成立。

關(guān)于胰腺結(jié)核的鑒別診斷，除了胸片及臨床生化提示結(jié)核并且胰周淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化或鈣化外，還需強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)的重要性，胰腺結(jié)核患者行ERCP檢查，多數(shù)正常或僅見膽總管下段輕度狹窄及胰管擴(kuò)張，而經(jīng)常被首先考慮的疾病如胰腺癌，胰腺囊腺癌、胰腺膿腫、急性或慢性胰腺炎以及胰腺假性囊腫，其影像學(xué)表現(xiàn)通常也是實(shí)性或囊性占位，但其ERCP提示，主胰管及一級分支幾乎都不正常，尤其胰腺癌常較早侵犯膽總管，表現(xiàn)為鼠尾征、雙尾征[4]。對于明確胰腺結(jié)核的患者，一般無需手術(shù)切除，給予足量足療程的抗結(jié)核治療即可獲得良好療效。因肺外結(jié)核患者往往體質(zhì)虛弱，如果誤診為腫瘤而行開腹切除，往往延誤治療導(dǎo)致患者死亡，已有不少此類報(bào)道，因此對于胰腺結(jié)核患者的手術(shù)需慎之又慎。

[1]肖文斌，劉玉蘭.兩種少見的胰腺疾病：胰腺淋巴瘤和胰腺結(jié)核[J].臨床內(nèi)科雜志，2002，19(2)：26.

[2]Pombo F，Diaz Candamio M J，Rodriguez E，et al.Pancreatic tuberculosis：CT findings[J].Abdom Imaging，1998，23(4)：394-397.

[3]Takhtani D，Gupta S，Suman K，et al.Radiology of pancreatic tuberculosis：a report of three cases[J].Am J Gastroenterol，1996，91(9)：1832-1834.

[4]侯錦鄉(xiāng)，樊艷華，張嵐.胰腺結(jié)核的診斷和治療[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21(11)：689.