焦昌明 陳光紅 禹紅

隨著社會(huì)人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生逐漸增多。目前，由于老年人自身的骨質(zhì)疏松，骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定性的，合并癥較多，病死率與致殘率均較高。盡早恢復(fù)患者日常的生活能力，避免并發(fā)癥的發(fā)生以及降低病死率，選擇安全可靠的治療方法至關(guān)重要。筆者2006年1月-2011年5月對(duì)106例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用不同方法治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 106例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中，男65例，女41例；年齡62～80歲。按Evans分型[1]：Ⅰ型26例，Ⅱ型48例，Ⅲ型25例，Ⅳ型7例。隨機(jī)分為動(dòng)力髖螺釘(DHS)組及股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)組，各53例。所有患者術(shù)前均予皮膚牽引2～5 d，平均3.6 d。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前應(yīng)用低分子肝素?；颊呷⊙雠P位，輔助C型臂X線透視監(jiān)控骨折復(fù)位。DHS組采用股骨外側(cè)縱行切口，起自大轉(zhuǎn)子頂部，自臀中肌和闊筋膜張肌之間進(jìn)入。將加壓螺釘導(dǎo)針打入股骨頸內(nèi)，檢查長(zhǎng)度合適后，在股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下約5 mm處置入加壓螺釘，置入鋼板使其與外側(cè)骨皮質(zhì)完全貼合。C型臂X線透視確認(rèn)無(wú)誤后，逐層縫合切口。PFN組同樣采用股骨外側(cè)縱行切口，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外約0.5 cm處進(jìn)釘，然后放入球形導(dǎo)針，將相應(yīng)大小的PFN插入髓腔。X線透視無(wú)誤后打入加壓螺釘至股骨頸內(nèi)(X線正位片導(dǎo)針位于股骨距水平，側(cè)位片位于股骨頭頸中部)。鉆入加壓螺釘、防旋螺釘、平行鎖釘后擰緊螺栓。C型臂X線透視確認(rèn)無(wú)誤后，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 兩組均在術(shù)后1～5 d靜滴抗生素，術(shù)后第3天在床上進(jìn)行被動(dòng)屈膝、屈髖運(yùn)動(dòng)；術(shù)后5～7 d在床上進(jìn)行主動(dòng)伸屈膝、髖鍛煉，適當(dāng)行肌肉收縮鍛練。Ⅰ、Ⅱ型患者于術(shù)后第2周可逐漸扶拐或使用步行器下床活動(dòng)，Ⅲ、Ⅳ型患者于術(shù)后第3周下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪8～36個(gè)月，根據(jù)Sanders評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能情況，計(jì)算骨折術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間情況。有效率=優(yōu)+良/點(diǎn)數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以()表示，用t檢驗(yàn)；率的比較用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

DHS治療總有效率是79.25%，PFN組治療總有效率是98.11%，髖關(guān)節(jié)功能功能恢復(fù)情況比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。PFN組的術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間均明顯優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 例(%)

表2 兩組術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間的比較()

表2 兩組術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間的比較()

組別 術(shù)中出血量(ml)平均手術(shù)時(shí)間(min)平均住院時(shí)間(d)DHS 組 (n=53) 334.8±162.9 93.2±18.6 17.5±2.6 PFN 組 (n=53) 180.2±77.1 60.8±6.5 10.8±2.3

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折之一，老年人股骨轉(zhuǎn)子間的骨折的死亡率高，骨折后1年內(nèi)患者的死亡率約達(dá)10%～20%[3-4]。髖部骨折發(fā)生率逐年增加，在臨床上治療轉(zhuǎn)子間骨折的方法很多，包括藥物保守治療、內(nèi)固定術(shù)，常用的內(nèi)固定方法有DHS、PFN固定、解剖鋼板固定、滑動(dòng)加壓髖螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等[5]。

DHS內(nèi)固定術(shù)是通過(guò)髓內(nèi)拉力螺紋釘?shù)幕瑒?dòng)及加壓作用和側(cè)方套筒的鋼板，使股骨頭頸段與骨干固定為一個(gè)整體，這樣能有效防止髖內(nèi)翻。PFN(proximal femoral nail)是Gamma的改進(jìn)產(chǎn)物，由不帶槽的鈦合金髓內(nèi)釘以及2個(gè)近端和2個(gè)遠(yuǎn)端內(nèi)鎖螺釘組成；2個(gè)近端螺釘為部分螺紋，兩釘平行，產(chǎn)生滑動(dòng)，可起動(dòng)力固定作用。2個(gè)遠(yuǎn)端內(nèi)鎖螺釘呈橫向固定，與髓外的系統(tǒng)相比力臂短，防旋轉(zhuǎn)，抗壓及抗拉能力有較大提高，遠(yuǎn)端交鎖釘與主釘遠(yuǎn)端距離較長(zhǎng)，減少了股骨干應(yīng)力集中，有利降低股骨干骨折概率，可較早功能練習(xí)。由于髓內(nèi)釘夠長(zhǎng)，使其通過(guò)股骨髓腔最狹窄部位，在遠(yuǎn)端上交鎖釘，可以使髓內(nèi)固定物過(guò)于堅(jiān)強(qiáng)引起的應(yīng)力集中得到分散，可明顯降低股骨干骨折的發(fā)生率[6]。

PFN設(shè)計(jì)合理，抗扭轉(zhuǎn)力強(qiáng)，固定效果肯定，手術(shù)創(chuàng)傷小，下床活動(dòng)早，骨折愈合快，并發(fā)癥少，提高了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性[7]，是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想器械之一。

本研究PFN組的手術(shù)優(yōu)良率為98.11%，髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于DHS組，術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間均明顯優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示PFN治療效果明顯優(yōu)于DHS組，值得臨床推廣應(yīng)用。

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