岳玉瑛

心包積液在臨床工作中是一種常見癥狀，多需心包穿刺抽液，以緩解癥狀，并送檢積液明確病因。但傳統(tǒng)的心包穿刺術(shù)危險性高于冠狀動脈造影［1］，其威脅生命的并發(fā)癥可高達(dá)11．4%～20%［2，3］。我院在超聲定位下將改良中心靜脈導(dǎo)管留置于心包腔內(nèi)，引流心包積液治療，減少了傳統(tǒng)心包穿刺術(shù)的風(fēng)險，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2001年3月—2012年6月，共40例病人在超聲定位下經(jīng)皮將改良中心靜脈導(dǎo)管置于心包腔內(nèi)，留置引流心包積液治療。其中男25例，女15例；年齡35歲～80歲；結(jié)核性心包炎28例，化膿性心包積液2例，非特異性心包積液1例，惡性心包積液9例。所有患者除行放射檢查外，均經(jīng)超聲檢查確診心包積液中至大量。穿刺部位多取心尖部，若為肺氣腫或女性乳房肥大者酌情選劍突下，第1天引流積液100mL～300 mL，以后據(jù)病人情況酌情引流300mL／d～800mL／d，并根據(jù)患者局部反應(yīng)、疾病性質(zhì)及積液吸收情況確定引流管保留天數(shù)。

1．2 材料 單腔中心靜脈導(dǎo)管包（佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn)，型號CF－B 16Ga＊20cm），5mL注射器1只，2%利多卡因注射液1支，引流袋1個，腹帶1個。

1．3 方法 根據(jù)超聲心動圖檢查結(jié)果確定積液最深處為穿刺點(diǎn)，一般多取劍突下或心尖部，并確定穿刺深度。術(shù)中常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，取心尖部為穿刺點(diǎn)時，囑患者取端坐位。常規(guī)消毒穿刺部位、鋪無菌孔巾。穿刺前先將引流管前端兩側(cè)間隔1cm交叉加開約1mm×2mm卵圓形側(cè)孔各兩個備用。以5mL注射器抽取2%利多卡因注射液5mL穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉。麻醉時注意緩慢進(jìn)針，待有突破感時即停止進(jìn)針，緩慢回抽注射器見有積液抽出時提示穿刺成功。然后沿原穿刺點(diǎn)、方向及深度緩慢刺入穿刺針，回抽注射器見有積液抽出后可置入J形鋼絲，拔出穿刺針，由導(dǎo)引鋼絲置入改良中心靜脈導(dǎo)管約10cm～15cm后拔出鋼絲。置管過程中固定鋼絲，以免其脫出或繼續(xù)進(jìn)入損傷心臟。拔鋼絲時用手固定中心靜脈導(dǎo)管以免導(dǎo)管脫出。置管成功后局部碘伏消毒，以無菌透明敷貼固定；避免牽拉引流管，并予腹帶外固定進(jìn)一步預(yù)防導(dǎo)管脫出。引流管經(jīng)高壓滅菌的長約6cm的膠皮管連接無菌引流袋使心包積液緩慢流出，并可通過開關(guān)控制積液引流量和速度。在置管引流期間記錄引流積液的量和性狀；同時注意觀察局部皮膚有無紅腫、滲液，予定期換藥，更換引流袋，待積液引流干凈后，可去除引流袋，接肝素帽。進(jìn)一步行超聲檢查，確定無心包積液以后拔除引流管。

2 結(jié) 果

40例病人均一次穿刺成功，穿刺過程順利，未發(fā)生不良反應(yīng)，穿刺時間5min～15min。置管時間1d～8d，平均4．6d。積液引流量100mL～1 600mL，平均530mL。心包腔置管引流積液1h后患者癥狀得到不同程度的緩解，心功能改善情況詳見表1。經(jīng)臨床及理化檢查，均明確病因，及時解除了心包壓塞癥狀，其中31例非惡性心包積液病人治愈，9例確診惡性積液后帶管轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)一步治療，避免了心包積液引起憋喘及心包壓塞引起死亡。除局部輕度隱痛外，未見明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 引流治療對心功能的影響 例

3 討 論

中量到大量心包積液嚴(yán)重者可引起心包填塞癥狀，如就治不及時可能危及生命，心包穿刺抽液是解除中到大量心包積液所致心包填塞癥狀最直接、有效的方法。傳統(tǒng)穿刺方法在抽液過程中，穿刺針在心包腔內(nèi)隨著積液的減少，針尖可能導(dǎo)致醫(yī)源性損傷；而一次抽液量不宜超過200mL，反復(fù)穿刺既增加操作風(fēng)險，又加重病人的經(jīng)濟(jì)及心理雙重負(fù)擔(dān)。本文通過對40例心包積液病人在超聲定位下將改良中心靜脈導(dǎo)管置入引流，均一次穿刺置管成功，較傳統(tǒng)穿刺方法有如下優(yōu)點(diǎn)：①本方法采用超聲定位，確定最佳穿刺部位及深度，提高了穿刺準(zhǔn)確性，一旦穿刺針進(jìn)入心包腔立即置入導(dǎo)引鋼絲，避免了心肌、冠狀動脈的損傷；減少了并發(fā)癥。②操作時間明顯縮短，置管后患者可帶管活動，提高了患者的耐受性。通過引流管開關(guān)可控制積液引流速度及引流量，避免了因積液引流速度過快、引流量過多，大量血液回心而導(dǎo)致的肺水腫的發(fā)生。③置入引流管避免了多次穿刺操作的風(fēng)險，減少了反復(fù)穿刺帶給病人的心理及生理的痛苦，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；④中心靜脈導(dǎo)管組織相容性好，管徑小，局部損傷輕，但易發(fā)生堵塞；改良后引流管加有側(cè)孔，不易發(fā)生堵塞，可徹底引流，減輕了心包粘連，且便于反復(fù)留取新鮮標(biāo)本送檢化驗(yàn)，提高陽性診斷率，并能通過導(dǎo)管向心包腔內(nèi)注射藥物，便于治療。因此，超聲引導(dǎo)下應(yīng)用改良中心靜脈導(dǎo)管行心包穿刺置管，方法安全、高效、耐受性好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］劉坤申．心包穿刺置管引流40例經(jīng)驗(yàn)［J］．實(shí)用內(nèi)科雜志，1993，13（2）：82．

［2］劉坤申，夏岳，葉蔚，等．心包穿刺硅膠管引流103例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20（10）：605－606．

［3］王翔，馮國定，常西高，等．以深靜脈留置導(dǎo)管行心包穿刺心包引流術(shù)［J］．臨床薈萃，2003，18（7）：395．