余艷艷 譚云洪 湖南省胸科醫(yī)院（湖南省結(jié)核病防治所檢驗科），湖南省長沙市 410006

當今結(jié)核病提倡不住院治療，廣泛采用規(guī)程化療已成為全球性趨勢。結(jié)核患者在化療過程中，由于用藥量大、品種多、時間長，可以引起多種不良反應。門診抗結(jié)核治療不良反應發(fā)生率高，相對住院而言風險更大?？菇Y(jié)核藥物引起血液系統(tǒng)異常文獻報道較少，往往被臨床醫(yī)師所忽視。為探討其發(fā)生機制和臨床特點，現(xiàn)將我院2012年5月收治的1例肺結(jié)核患者出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害的臨床資料進行分析，歸納并報告如下。

1 臨床資料

患者，男，64歲，農(nóng)民，因3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肘關節(jié)疼痛，活動時明顯，休息時緩解。上述癥狀逐漸加劇，同時局部腫脹，伴有活動障礙，于1個月前，左肘關節(jié)腫痛明顯，到當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮結(jié)核，予以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗癆治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但復查血細胞時，有白細胞減少，同時作胸片，考慮為肺結(jié)核?；颊哂?012年5月12日入我院治療，無咳嗽咳痰及發(fā)熱盜汗，無胸悶氣促，大小便可，食欲一般，體重有消瘦。否認肝炎、傷寒病史，無腎炎、糖尿病、高血壓、冠心病病史，無外傷手術史，無輸血史，無藥物過敏史，預防接種史不詳。?？魄闆r：左肘關節(jié)梭形腫脹，屈伸活動受限，局部壓痛，皮溫不高，左腕關節(jié)腫脹畸形，僵直，關節(jié)不能活動，局部壓痛，無波動感，各指關節(jié)活動可，雙下肢及關節(jié)活動可，雙踝關節(jié)稍腫脹，活動可。關節(jié)未見明顯異常，四肢肌力五級。

某工程為高效節(jié)能變壓器項目1號至6號車間的基礎工程，項目地址位于山西省太原市。結(jié)構形式為鋼筋混凝土結(jié)構，基礎為獨立基礎。建筑層數(shù)為地上1層。

入院診斷：（1）繼發(fā)性肺結(jié)核，雙上中下涂（－）初治；（2）左側(cè)肘關節(jié)及腕關節(jié)結(jié)核；（3）類風濕性關節(jié)炎。相關輔助檢查：5月12日血常規(guī)檢查：白細胞2.9×109／L，淋巴細胞13.82%，中性粒細胞74.81%，血小板6.4×109／L，肝功能及血糖、血脂、心肌酶、凝血全套、電解質(zhì)、風濕全套、均大致正常。白細胞、血小板明顯降低，故予以暫停吡嗪酰胺，同時予以利血生、鯊肝醇、氨肽素升血細胞治療。5月17日急診復查血常規(guī)：白細胞2.7×109／L，血小板40.0×109／L，停用抗癆藥物。5月29日復查血常規(guī)結(jié)果：白細胞1.92× 109／L，血小板62.0×109／L經(jīng)升血細胞治療，目前白細胞仍下降，予以轉(zhuǎn)外院進一步治療，病情穩(wěn)定后來我院作抗癆治療。

患者出院后在外院血液科門診予以腺苷鈷胺肌注治療，于6月15日再次入我院治療，6月14日復查血常規(guī)：白細胞3.48×109／L，血小板120.0×109／L，目前仍在升血細胞治療。6月16日我院復查血常規(guī)結(jié)果：白細胞3.69×109／L，淋巴細胞16.02%，中性粒細胞73.71%，血小板116×109／ L。入院后做左側(cè)肘關節(jié)腫塊穿刺，抽得黃色膿液50ml／次，膿液作涂片及夾層杯法均找到抗酸桿菌1＋～3＋，未發(fā)現(xiàn)革蘭氏菌及真菌。目前已找到病原學證據(jù)，因此，關節(jié)結(jié)核并膿腫診斷明確，同時支持肺結(jié)核的診斷，目前白細胞減少，繼續(xù)升白細胞治療，并予以對血細胞損害較小的抗癆藥物，予以異煙肼、乙胺丁醇。左側(cè)肘關節(jié)腫脹，肘后腫塊縮小，波動感明顯，壓痛，皮膚稍紅，左肘關節(jié)活動障礙，腕關節(jié)畸形，稍腫脹，無明顯壓痛，活動障礙。6月26日復查血常規(guī)，白細胞1.72×109／L，血小板84.0×109／L，繼續(xù)升白細胞治療，并予停用抗癆藥物。6月30日患者要求出院，予以帶藥出院，1個月后復查，待血細胞恢復正常后酌情予以抗癆治療。

綜上所述，針對理論界探討和實踐中已有體現(xiàn)的處理機制，每一種都具有自身的局限性，都難以作為執(zhí)行依據(jù)不明確的處理方式統(tǒng)一適用。

2 討論

白細胞減少癥（白細胞減少狀態(tài)）是指周圍血象白細胞計數(shù)持續(xù)低于4.0×109／L，白細胞分類計數(shù)正?；蛑行粤＜毎俜致瘦p度減少。在使用抗結(jié)核藥時，初治方案中異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺都會引起白細胞下降，有些患者白細胞下降是由兩種或多種抗結(jié)核藥物引起的。引起白細胞下降的藥物依次為：異煙肼＞利福平＞鏈霉素＞乙胺丁醇＞吡嗪酰胺［1］。綜合文獻分析引起白細胞減少的機理分為兩種：（1）免疫性損害：抗結(jié)核藥物進入人體內(nèi)成為半抗原，與粒細胞蛋白結(jié)合后形成全抗原，在體內(nèi)產(chǎn)生抗體，當再次用藥時，大量粒細胞被凝集破壞，造成白細胞下降，其中粒細胞下降更為明顯［2］；（2）非免疫性損害：抗結(jié)核藥物對骨髓造血系統(tǒng)的直接毒性抑制作用，造成骨髓細胞增生不良或增生異常以及藥物影響造血物質(zhì)的吸收和利用等。前者與用藥劑量無關，后者與長期較大劑量用藥呈正相關。本例患者服用抗結(jié)核藥物后白細胞急劇下降，且持續(xù)低于4.0×109／L。針對以上這種情況，應該建立合理的應對策略。（1）因抗結(jié)核藥物引起副作用大部分在用藥2個月之內(nèi)［3］（強化期），白細胞下降也多發(fā)生在2個月之內(nèi)，特別是2周內(nèi)，尤需嚴密觀察，短時間內(nèi)復查血常規(guī)，注意白細胞相關臨床癥狀。如果白細胞在（3.0～4.0）×109／L，粒細胞在正常范圍，血小板＞50×109／L，暫不停服抗結(jié)核藥物，予以升血細胞藥物治療，如利可君、利血升、益血升、強力升血片等，每周查血常規(guī)1次。如果白細胞＜3.0×109／L，粒細胞＜2.0×109／L、血小板＜40×109／L，停服所有抗結(jié)核藥物，予以升血細胞藥物口服或注射人粒細胞集落刺激因子及中藥調(diào)理［4］。并嚴密觀察病情變化，避免繼發(fā)感染，每3～7d查血常規(guī)1次。（2）抗結(jié)核治療前，要詳細了解患者有無血液病史及其家族史。（3）及時發(fā)現(xiàn)由哪些（種）抗結(jié)核藥物引起白細胞下降，盡量避開使用該藥。（4）不良反應有輕、有重，重者可危及生命，故應根據(jù)反應的輕重，立即做出判斷及決定。盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早停藥、早治療，以免引起更嚴重的不良反應。

［1］ 生公略.抗結(jié)核藥物引起白細胞減少46例分析〔J〕.臨床肺科雜志，2008，13（11）：1502.

［2］ 中國防癆協(xié)會.耐藥結(jié)核病化學治療指南（2009）〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33（7）：485.

［3］ 張培元.應重視肝臟疾患時抗結(jié)核藥物肝損害〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21（11）：643－644.

［4］ 黃云祥.抗結(jié)核治療致血液系統(tǒng)損害63例臨床分析〔J〕.醫(yī)學理論與實踐，2011，24（22）：2690－2692.