蔣仁發(fā) 何紹亞

四川省安岳縣人民醫(yī)院 642350

腰椎間盤突出癥是常見病，手術(shù)方式也比較多，術(shù)中一般要求患者意識清楚、患肢能按指令活動。手術(shù)操作要求定位準(zhǔn)確、不損傷神經(jīng)，但是一些情況下不可避免損傷神經(jīng)或觸動神經(jīng)根，對患者造成強(qiáng)烈的疼痛刺激［1］。為探討不同麻醉方式在腰椎間盤突出癥手術(shù)中的效果，筆者選擇64例腰椎間盤突出癥手術(shù)患者為研究對象，分別采用硬膜外阻滯麻醉和腰－硬聯(lián)合麻醉方式下進(jìn)行手術(shù)，觀察兩組麻醉效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組64例腰椎間盤突出癥患者均為2010年4月－2012年4月期間我院收治的患者，其中男性47例（73.4%），女性17例（26.6%）；年齡25～62歲，平均年齡（35.3±8.4）歲；體重50～86kg，平均體重（65.6±8.1）kg。病程1個月～1.5年，平均（8.7±2.1）個月。CT檢查示單節(jié)段突出51例（79.7%），雙節(jié)段突出13例（20.3%），其中L3～4突出者5例（7.8%），L4～5突出者53例（82.8%），L5～S1突出者19例（29.7%）。49例（76.6%）行擴(kuò)大開窗側(cè)隱窩潛行擴(kuò)大髓核摘除術(shù)，8例（12.5%）行半椎板切除髓核切除術(shù)，7例（10.9%）行全椎板切除髓核摘除術(shù)。將患者隨機(jī)分為硬膜外麻醉組和腰－硬聯(lián)合麻醉組各32例，兩組患者性別、年齡、體重、病程、椎間盤突出部位及手術(shù)方式差異均無顯著性（P＞0.05）。有骨性椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄或腰椎小關(guān)節(jié)病變者排除。

1.2 麻醉方法 術(shù)前半小時肌注魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg。入手術(shù)室后開放靜脈輸液通路，患者采取俯臥位，常規(guī)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及ECG和SpO2變化。硬膜外麻醉組于病變部位上兩椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向上置管3～4cm，局麻藥為1%利多卡因和0.25%的布比卡因混合液，先推入試驗劑量5ml，觀察確無全脊麻征象及局麻藥不良反應(yīng)后，再推注8～10ml局麻藥，平面控制在T6～T8以下。腰－硬聯(lián)合麻醉組患者取側(cè)臥位，于L2～3間隙為穿刺點(diǎn)行腰－硬聯(lián)合穿刺，成功后置入腰穿針，有清亮的腦脊液流出后在10～15s內(nèi)緩慢注入1.5～2.0ml的0.75%布比卡因，退出腰麻針后由L2～3硬膜外向頭端置管3～4cm。

1.3 觀察指標(biāo) 嚴(yán)密監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG等生理指標(biāo)的變化。記錄起效時間、鎮(zhèn)痛效果、肌松效果以及局麻藥使用量。

1.4 麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn) 鎮(zhèn)痛效果評價：優(yōu)：整個手術(shù)過程中無疼痛；良：在分離或牽開神經(jīng)根時有疼痛，患者尚能忍受，輔助用鎮(zhèn)痛藥即可緩解；差：疼痛不可忍受，需要分次追加局麻藥或鎮(zhèn)痛藥。肌松效果評價：優(yōu)：沒有肌張力；良：有干擾的肌張力；差：存在干擾嚴(yán)重的肌張力，影響手術(shù)的進(jìn)行。

1.5 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組麻醉結(jié)果顯示，采用針刺法檢查患者雙側(cè)疼痛感覺阻滯平面達(dá)T8平面的時間，腰－硬聯(lián)合組為（7.3±1.5）min，明顯短于硬膜外組。腰－硬聯(lián)合組的術(shù)中鎮(zhèn)痛肌松質(zhì)量也明顯優(yōu)于硬膜外組。手術(shù)時間＜2.5h的患者平均麻藥用量在腰－硬聯(lián)合組為（12.7±6.8）ml，硬膜外組用量是其2倍，達(dá)到（26.2±7.9）ml。腰－硬聯(lián)合組麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛效果、肌松效果以及局麻藥使用量等方面均優(yōu)于硬膜外組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩種不同的麻醉方式起效時間、鎮(zhèn)痛效果、肌松效果以及局麻藥使用量詳見表1。

表1 不同麻醉方式起效時間、鎮(zhèn)痛效果、肌松效果以及局麻藥使用量比較（n＝32）

3 討論

腰間盤突出癥是常見、多發(fā)的腰部疾病，由于突出的椎間盤組織長期壓迫患者神經(jīng)根部，導(dǎo)致局部水腫、無菌性炎癥以及局部組織粘連等病變［2］。腰椎處神經(jīng)分布密集，腰椎間盤突出癥的典型表現(xiàn)就是腰痛及下肢放射樣疼痛［3］。使用局麻方式能實(shí)現(xiàn)患者意識清楚、患肢能按指令活動幫助醫(yī)生正確定位受累的神經(jīng)根，發(fā)現(xiàn)臨床或X線檢查遺漏的突出髓核，利于成功手術(shù)［1］。由于椎間盤手術(shù)需切開黃韌帶，影響硬膜外腔的完整性，采用局麻方式可能使麻藥溢出或被手術(shù)出血、沖洗液所稀釋，降低了麻藥在硬膜外腔的作用時間，文獻(xiàn)報道［4］，即使術(shù)中及時追加局麻藥，仍有較多病例會出現(xiàn)不同程度的下肢放射痛和縫合傷口時訴疼痛。硬膜外麻醉方式可以部分解決腰椎間盤突出癥手術(shù)中局麻方式所存在的一些問題，且具有并發(fā)癥少、術(shù)后能夠持續(xù)性鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，臨床上應(yīng)用較為廣泛［5］。但是由于硬膜外間隙血管豐富，藥物被迅速吸收后，如果麻藥用量較大時會引起血壓波動，而且該麻醉方式仍然存在阻滯不完全、鎮(zhèn)痛不完善、到達(dá)T8平面的時間較長等缺陷［6］。

本組將硬膜外麻醉與腰－硬聯(lián)合組麻醉兩種方式進(jìn)行對比，結(jié)果顯示：腰－硬聯(lián)合組麻醉起效時間為（7.3±1.5）min，明顯快于硬膜外組（12.0±1.4）min，鎮(zhèn)痛效果和肌松效果為優(yōu)者均超過70%，未影響手術(shù)的進(jìn)行。硬膜外麻醉組達(dá)到優(yōu)僅30%左右，因鎮(zhèn)痛不良和肌松不良干擾手術(shù)者分別出現(xiàn)2例（6.3%）和3例（9.4%）。腰－硬聯(lián)合組患者平均麻藥用量僅為硬膜外組的一半。總體比較，腰－硬聯(lián)合組麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛效果、肌松效果以及局麻藥使用量等方面均優(yōu)于硬膜外組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，腰－硬聯(lián)合阻滯麻醉用于椎間盤摘除術(shù)，具有腰麻及硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)，起效快、肌松好、阻滯完全、麻藥用量少、術(shù)后持續(xù)性鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，適合臨床進(jìn)一步研究和推廣使用。

［1］ 魯玉來.腰椎間盤突出癥〔J〕.中國矯形外科雜志，2006，12（23）：1901.

［2］ 陳百成，等.腰椎間盤突出手術(shù)的麻醉〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，1995，15（2）：91.

［3］ 海涌.腰椎間盤突出癥研究進(jìn)展〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2006，16（4）：320.

［4］ 楊先輝，徐貽齋.腰椎間盤摘除術(shù)硬膜外廣泛阻滯〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18（8）：435.

［5］ 沈七襄，陳敏，張燕輝，等.腰椎間盤突出癥手術(shù)麻醉方法的探討〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（1）：69.

［6］ 陳宏才，蔡偉紅.腰－硬聯(lián)合阻滯在腰椎間盤摘除術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.浙江醫(yī)學(xué)，2005，27（2）：128.