張 哲 劉光晃 蘇月南 廣東省陽江市人民醫(yī)院急診科 529500

類白血病反應(yīng)常見于惡性腫瘤、感染性疾病、傳染性疾病、藥物性因素［1］。羊水栓塞促發(fā)類白血病反應(yīng)鮮見報道，現(xiàn)將臨床所見1例總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

患者簡某，女性，22歲，因 “引產(chǎn)后血壓下降、呼吸困難半天”于2012年4月9日11時就診?；颊咭颉巴＝?jīng)27周”于4月6日下午行羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)術(shù)，8日14時排出胎兒及胎盤、胎膜，9日上午開始出現(xiàn)氣短、頭暈、心悸，鼻導(dǎo)管吸氧下脈搏血氧飽和度為88%，血壓下降至81／31mmHg（1mmHg＝0.133kPa），擬羊水栓塞收入院。入院體查：體溫36.8℃，脈搏128次／min，呼吸26次／min，血壓98／49mmHg［多巴胺5μg／（kg·min）維持］，脈搏血氧飽和度90%（面罩吸氧），神志清，貧血面容，全身皮膚鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)、淤點(diǎn)、淤斑。雙肺呼吸音粗、對稱，心率128次／min，節(jié)律齊，腹平軟，下腹部壓痛。陰道少許出血。輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞40.17×109／L，中性粒96.5%，血小板35×109／L，血紅蛋白102g／L。血凝四項(xiàng)：PT 24.7s，凝血酶原活度35.3%，凝血酶原比值2.06，INR 2.07，APTT 59s，TT 24.7s，F(xiàn)ib 2.510g／L；3P試驗(yàn)（＋）；血漿D－二聚體9.5mg／L。下腔靜脈血鏡檢可見毳毛及胎脂。骨髓象示原始細(xì)胞稍增多（＜105%），外周血未見幼稚細(xì)胞。血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。B超示：腹腔少量積液，子宮增大，符合產(chǎn)后子宮改變。宮腔混合性回聲團(tuán)（性質(zhì)待定），考慮血塊，未除外胚胎組織物殘留。胸片示心肺膈未見異常。臨床診斷：（1）急性羊水栓塞合并過敏性休克及彌漫性血管內(nèi)凝血；（2）類白血病反應(yīng)。

急診行清宮手術(shù)后收住重癥監(jiān)護(hù)室，給予抗炎、抗休克、糾正血液紊亂等對癥救治，主要措施包括：右旋糖酐500ml＋地塞米松10mg，靜滴，罌粟堿10mg／h持續(xù)泵入，多巴胺3～5μg／（kg·min）持續(xù)泵入，輸血、輸冷沉淀，輸血制品前后予肝素鈉20mg，靜滴。患者住院第2天自覺氣短、頭暈、心悸、呼吸困難癥狀緩解，生命體征平穩(wěn)，陰道無活動性出血。第4天查血凝四項(xiàng)基本正常，3P試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰性，血小板上升至101×109／L，白細(xì)胞回落至19.19×109／L。第7天查血小板230×109／L，白細(xì)胞9.83×109／L（正常）。第10天患者無不適主訴，復(fù)查血常規(guī)骨髓象正常，治愈出院，隨訪3個月無后遺癥。白細(xì)胞與血小板變化見圖1。

圖1 白細(xì)胞與血小板變化趨勢圖

2 討論

凡在病史中存在各種誘發(fā)因素，如胎膜早破、子宮收縮過強(qiáng)、產(chǎn)程短及高年初產(chǎn)，在胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、氣急、尖叫、嗆咳、呼吸困難、大出血、凝血障礙、循環(huán)衰竭及不明原因休克需考慮羊水栓塞［2］。本例利凡諾引產(chǎn)后突發(fā)呼吸困難、血壓血氧下降，合并DIC栓塞表現(xiàn)，下腔靜脈中發(fā)現(xiàn)羊水成分，羊水栓塞診斷明確。

本例白細(xì)胞明顯升高，首先應(yīng)考慮血液病的可能，骨髓象可資鑒別；從病程演變及血培養(yǎng)結(jié)果，膿毒癥亦可排除；本例考慮羊水栓塞促發(fā)類白血病反應(yīng)基于以下理由：（1）符合類白血病反應(yīng)演變過程。類白血病反應(yīng)為某些因素刺激機(jī)體造血組織引起的一種類似白血病的血液學(xué)改變，即白細(xì)胞總數(shù)顯著增高和（或）外周血象中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，部分病例還可伴有貧血和血小板減少［3］。當(dāng)原發(fā)因素去除后，類白血病反應(yīng)也逐漸消失［3］。本例患者隨著原發(fā)病病情控制，血小板回升，白細(xì)胞逐漸回落至正常，符合類白血病反應(yīng)過程。（2）存在類白血病反應(yīng)發(fā)病機(jī)制。類白血病反應(yīng)的實(shí)質(zhì)是機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下劇烈炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，羊水進(jìn)入母體后激發(fā)多種內(nèi)源性介質(zhì)及細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)（如花生四烯酸、白三烯、前列腺素、組織胺、內(nèi)皮素等）促發(fā)一系列機(jī)體應(yīng)激病理生理變化［4］。機(jī)體在應(yīng)激情況刺激骨髓造血干細(xì)胞和前體細(xì)胞的增生、分化，促使貯存池中的中性粒細(xì)胞大量釋放至邊緣池，使外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，同時亦可出現(xiàn)一些早幼粒、原粒等幼稚細(xì)胞，呈現(xiàn)白血病樣的變化［5］，繼續(xù)治療原發(fā)病，外周血白細(xì)胞計數(shù)又可恢復(fù)正常，與本例臨床轉(zhuǎn)歸所見相符。

［1］ 賈淑云，賈紅云.類白血病反應(yīng)文獻(xiàn)回顧〔J〕.中國醫(yī)師雜志，2006，8（增刊）：399－400.

［2］ 潘琢如.羊水栓塞致彌散性血管內(nèi)凝血的診斷與處理〔J〕.中國實(shí)用婦科及產(chǎn)科雜志，2005，21（2）：77－78.

［3］ 鄧家棟.臨床血液學(xué)〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：1020－1024.

［4］ 黃醒華，孔麗君.羊水栓塞所致休克的治療〔J〕.中國實(shí)用婦科及產(chǎn)科雜志，2006，22（11）：805－807.

［5］ 鄒煦.臨床類白血病反應(yīng)的病因?qū)W分析中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志〔J〕.2011，13（3）：62－63.