王小玉 安徽省六安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 237005

前置胎盤（placenta previa）指的是妊娠28周后，胎盤附著于子宮下端，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。處理原則主要是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染，對于孕周＜34周，胎兒體重＜2 000g，陰道出血較少，一般情況良好的孕婦，如何在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率已成為近年來產(chǎn)科醫(yī)師關注的一大焦點，其中在期待療法中，利托君（安寶）的應用越來越受到大家的重視與肯定。我院采用利托君治療60例前置胎盤患者，現(xiàn)將使用結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月－2012年6月在我院產(chǎn)科住院行期待治療的中央型前置胎盤孕婦42例。所有病例均因孕晚期無明顯誘因陰道流血入院，經(jīng)B超檢查確診為中央型前置胎盤。入院時患者一般情況可，肝腎功能、血糖、血壓、凝血功能、心電圖等均無異常，無使用利托君和硫酸鎂的禁忌證。隨機分為觀察組（21例）和對照組（21例）。兩組患者年齡、孕周比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法 所有患者住院后給予中心吸氧、絕對臥床，并嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸，胎心監(jiān)護，貧血者予糾正貧血。同時使用宮縮抑制劑抑制子宮平滑肌收縮。觀察組使用利托君：將鹽酸利托君注射液（商品名安寶）100mg溶于500ml的5%葡萄糖液中，開始以5滴／min的速度靜脈滴注，以后每隔10min增加5滴，直至30滴／min，至下腹痛消失、陰道流血停止，繼續(xù)維持12h后停止靜脈滴注，停藥前30min改口服利托君片劑（商品名安寶），最初10mg q2h，12h后改為10mg q4h，12h后改為q6h，維持至35周停藥。在靜脈滴注用藥時監(jiān)測孕婦血壓、脈搏、呼吸、血糖及肺部情況。對照組使用硫酸鎂針劑：將25%硫酸鎂5g加入10%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，繼之將25%硫酸鎂15g加入1 000ml葡萄糖液中以2g／h的速度滴入，直至下腹痛消失、陰道流血停止后維持靜滴10h。同時監(jiān)測患者心率、呼吸、尿量、膝反射及血清鎂離子濃度（控制在1.7～3mmol／L）。如停藥后再次出現(xiàn)陰道流血者，可重復上述用藥。兩組患者期待治療過程中均予促胎肺成熟及促生長發(fā)育治療。

1.3 觀察指標 陰道流血量、陰道流血次數(shù)、有效治療時間（即首次用藥后陰道流血停止并宮縮被有效抑制時間）、急診剖宮產(chǎn)率、新生兒出生時Apgar評分及藥物不良反應。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料應用卡方檢驗，計量資料應用t檢驗，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 陰道流血情況、有效治療時間及新生兒Apgar評分觀察組中有15例于用藥12h后停止陰道流血；6例于24h后停止流血；對照組中有6例于用藥12h后停止陰道流血；8例于24h后停止流血；5例于48h后停止流血；2例用藥過程中反復陰道流血，最后一次出血量多達300ml，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。兩組期待治療過程中藥物有效治療時間、陰道流血量及陰道流血次數(shù)的比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組與對照組新生兒出生1min時Apgar評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 急診剖宮產(chǎn)率與藥物不良反應 觀察組有3例發(fā)生心動過速，心率達100～130次／min，胎心率隨之加快，但未出現(xiàn)胎兒窘迫，有部分孕婦出現(xiàn)心悸、胸悶，經(jīng)左側(cè)臥位、吸氧和適當減少滴數(shù)后均可耐受；低血鉀1例（4.8%），停藥后可緩解；無肺水腫、心功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。對照組5例發(fā)生腹脹（23.8%），乏力1例（4.8%），胸悶4例（19.0%），停藥后癥狀自行緩解，無硫酸鎂中毒病例。兩組藥物不良反應差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組有效治療時間、出血情況及Apgar評分比較

表3 兩組急診剖宮產(chǎn)率及藥物不良反應比較（%）

3 討論

前置胎盤是妊娠晚期出血的常見原因，處理不當將嚴重威脅母兒的生命安全［1］。在前置胎盤治療中，抑制宮縮、減少產(chǎn)前出血、延長孕齡是治療成功的關鍵。前置胎盤在大量出血時，為保證孕婦安全必須終止妊娠，還可導致早產(chǎn)，使早產(chǎn)兒發(fā)生率增加。因此，抑制宮縮以控制產(chǎn)前出血是關鍵。

鹽酸利托君（安寶）的有效成分鹽酸芐羥麻黃堿，是腎上腺素能β2受體激動劑，可與子宮平滑肌細胞膜上β2受體結(jié)合，激活細胞膜的腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）濃度升高，在降低細胞內(nèi)游離鈣濃度的同時，降低肌球蛋白輕鏈激酶活性，減低肌球－肌動蛋白對鈣的敏感性，松弛子宮平滑肌［2，3］。它因療效穩(wěn)定而被美國食品藥物監(jiān)督局（FDA）認可。硫酸鎂是鈣通道阻滯劑，藥物在子宮達到一定的濃度才可發(fā)揮作用，因此作用溫和、顯效較慢。兩者均是FDA分類中的B類用藥，在抑制子宮平滑肌收縮效果上鹽酸利托君明顯優(yōu)于硫酸鎂，其抑制宮縮作用強，顯效快［4，5］，在對母兒無明顯不利影響的前提下，更好地延長孕齡和增加新生兒體重［6］。本組資料表明，利托君在中央型前置胎盤治療中效果明顯，急診手術(shù)率低，明顯降低患者期待治療期間陰道出血量及出血次數(shù)。

長期硫酸鎂的使用過程中未發(fā)現(xiàn)對新生兒結(jié)局有不良影響［7］，本資料表明偶有腹脹、乏力及胸悶現(xiàn)象，但停藥后自行緩解。在使用過程中，鹽酸利托君明顯的不良反應是增快心率，這主要是由于利托君對孕婦心臟上的β1受體具有較輕微的激動作用，有研究表明，孕婦心率與利托君劑量呈正相關關系，在用藥初期這種現(xiàn)象非常明顯，但隨著用藥劑量的增加，孕婦心率逐漸穩(wěn)定，甚至呈下降的趨勢即減敏現(xiàn)象，故在用藥時應完善孕婦心功能的檢查，加強監(jiān)測，尤其在上調(diào)靜脈滴速的過程中需注意孕婦心率。然而隨著劑量的增加，粒細胞缺乏癥的發(fā)生率相應升高［8］，近期有學者Nakajima Y等研究利托君在治療前置胎盤過程中出現(xiàn)罕見的橫紋肌溶解及紅斑現(xiàn)象［9，10］，在血糖方面，通過臨床觀察，利托君有輕微增加血糖的作用，對于基礎血糖正常者一般無不良影響，大部分都在正常范圍內(nèi)，但因本組資料排除了合并妊娠期血糖異常及孕前有糖尿病病史的孕婦，故針對此還需更廣泛深入的探討研究。

綜上所述，利托君（安寶）治療前置胎盤產(chǎn)前出血的效果好于硫酸鎂，并且顯效時間短，值得臨床推廣應用。國外有學者認為兩者聯(lián)合應用會明顯提高治療效果［11］。

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