黃詩敏 黃 浩

廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 528000

近年來，部分青少年過早的性生活、盆腔炎性疾病的增加等，異位妊娠的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，其中輸卵管妊娠最為常見；因?yàn)殛幍繠超和血β－HCG的廣泛應(yīng)用，大部分異位妊娠可以得到早期診斷；然而由于疾病的年輕化趨勢，不僅要關(guān)注疾病的最佳治療方法，更要關(guān)注的還有治療后對(duì)生育功能影響的問題，為探討不同手術(shù)方法對(duì)這類患者治療后的卵巢功能及生育結(jié)局的影響及影響因素，現(xiàn)將2009年1月－2012年1月在我院因不孕就診的輸卵管妊娠并符合研究條件的121例患者進(jìn)行比較，觀察不同輸卵管妊娠手術(shù)方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能及生育結(jié)局的影響，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009年1月－2012年1月在我院因不孕就診的輸卵管妊娠并符合研究條件的121例患者資料，根據(jù)患者的意愿、血β－HCG水平、妊娠部位、孕囊大小、輸卵管是否破裂及破裂程度等決定手術(shù)方式，分為腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)組41例（A組）、腹腔鏡下部分輸卵管切除術(shù)43例（B組）、腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)37例（C組）；納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有生育要求；（2）無合并卵巢囊腫、子宮肌瘤、多囊卵巢綜合征等疾??；（3）既往無盆腔手術(shù)病史；（4）配偶精液分析無明顯異常。其中，三組患者的年齡、體重指數(shù)、不孕年限、既往有無盆腔手術(shù)史、停經(jīng)時(shí)間、附件包塊直徑、術(shù)前血β－HCG水平、妊娠部位、孕囊大小、輸卵管是否破裂及破裂程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 分組及研究方法。121例輸卵管妊娠患者根據(jù)手術(shù)方式分為三組：腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)組41例（A組）、腹腔鏡下部分輸卵管切除術(shù)43例（B組）、腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)37例（C組）；具體手術(shù)方法如下：（1）A組：麻醉成功后常規(guī)氣腹、穿刺、置鏡及器械行手術(shù)治療，游離患側(cè)輸卵管后于輸卵管妊娠部位開窗取出妊娠物；（2）B組：腹腔鏡進(jìn)鏡、進(jìn)器械操作同A組，切除病灶段輸卵管，近端結(jié)扎［1］；這樣既不影響卵巢血供，又可防止因患側(cè)輸卵

管保留過長而再次發(fā)生異位妊娠；（3）C組：腹腔鏡進(jìn)鏡、進(jìn)器械操作同A組，游離患側(cè)輸卵管后電切輸卵管系膜及峽部至近宮角處。

1.2.2 觀察及隨訪指標(biāo)。（1）患者術(shù)前基礎(chǔ)性激素水平（卵泡刺激素FSH、黃體生成素LH、雌二醇E2）、竇卵泡數(shù)、對(duì)側(cè)輸卵管外觀情況；（2）術(shù)后1個(gè)月（月經(jīng)第2～3天）、3個(gè)月（月經(jīng)第2～3天）抽血測定卵泡刺激素FSH、黃體生成素LH、雌二醇E2；（3）術(shù)后6個(gè)月的排卵率；（4）術(shù)后1年的宮內(nèi)妊娠率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料組間比較采用單變量方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)值采用一般線性模型重復(fù)性測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)前、后性激素水平的比較 見表1。

表1 三組患者手術(shù)前、后性激素水平的比較

2.2 三組患者術(shù)后半年排卵率及術(shù)后1年妊娠率的比較 見表2。各組間的排卵率及術(shù)后宮內(nèi)妊娠率其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組患者術(shù)后半年排卵率及術(shù)后1年妊娠率的比較（%）

3 討論

腹腔鏡手術(shù)憑借微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為治療輸卵管妊娠的首選手術(shù)方式［2］；由于輸卵管妊娠患者以未婚／未育居多，有生育要求，如何保留卵巢儲(chǔ)備功能及生育功能是我們面臨的一大問題；目前輸卵管切除后對(duì)卵巢功能是否有影響尚存爭議；因?yàn)榻馄蕦W(xué)上卵巢與輸卵管血液供應(yīng)相鄰，理論上輸卵管手術(shù)極可能損傷卵巢血供，進(jìn)而影響卵巢儲(chǔ)備功能及遠(yuǎn)期妊娠功能［3］；Chan CC等［4，5］報(bào)道，腹腔鏡下單側(cè)輸卵管切除術(shù)后，影響手術(shù)側(cè)卵巢血流，致手術(shù)側(cè)的竇卵泡數(shù)和卵巢血流指數(shù)均低于非手術(shù)側(cè)，因此認(rèn)為此類手術(shù)可減少卵巢血流并影響竇卵泡數(shù)；近年研究提出［6］，卵巢儲(chǔ)備功能與性激素水平密切相關(guān)，卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和雌二醇（E2）都是評(píng)價(jià)卵巢功能的相對(duì)較敏感指標(biāo)；謝秋嫻等［7］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月FSH、LH均明顯增高，而E2則明顯下降，因此認(rèn)為腹腔鏡輸卵管切除術(shù)對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能確實(shí)存在一定的影響。Bangsgaard及Surrey通過研究后認(rèn)為［8，9］異位妊娠輸卵管切除術(shù)后患側(cè)卵巢數(shù)、獲卵數(shù)明顯少于保守性手術(shù)，保守手術(shù)優(yōu)于輸卵管切除術(shù)；也有學(xué)者研究后提出［10］，可能因?yàn)槭中g(shù)時(shí)破壞了卵巢的血管和局部神經(jīng)，使卵巢血液供應(yīng)減少和神經(jīng)調(diào)節(jié)減弱，盡管術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)E2處于早卵泡期的正常水平，但術(shù)后3個(gè)月隨著卵巢水腫的消退、卵巢血管再生和神經(jīng)的修復(fù)使卵巢功能基本恢復(fù)到術(shù)前，說明輸卵管手術(shù)在近期對(duì)卵巢功能沒有影響；筆者研究得出，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月FSH、LH均增高、E2下降，較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其術(shù)后半年排卵率為82.45%，術(shù)后妊娠率為39.62%，雖然較其他兩組稍低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)與保守性手術(shù)臨床治療效果相近，但對(duì)遠(yuǎn)期的卵巢功能是否有影響有待長期的臨床對(duì)照研究；盡管如此，對(duì)于有生育要求的患者，手術(shù)都應(yīng)該盡量避免選擇患側(cè)輸卵管切除術(shù)，這樣既保留了輸卵管解剖結(jié)構(gòu)的完整性，又盡可能地減少了對(duì)卵巢血供的影響。

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